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栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自年3月8日在线发表的JAMAInternalMedicine杂志。

一名70多岁的男性患者，既往多次ST段抬高型心肌梗死(STEMIs)与肺鳞癌病史，伴脑和心脏转移。因进行性劳累性呼吸困难急诊入院。10个月前患者出现胸痛，诊断为晚期支架内血栓相关的下壁STEMI，于患者右冠状动脉植入2枚药物洗脱支架。随后经胸超声心动图显示左室收缩功能保留，无局部室壁运动异常，中度心包积液，左室心尖中部前间隔部位可见新发2.8×2.6cm肿物，符合心脏转移瘤诊断(图A)。

入院期间患者否认胸痛。记录12导联心电图，其在V2和V3导联最明显可见ST段抬高。高敏感肌钙蛋白T水平为40ng/L(参考范围为0-14ng/L)，与1个月前基线水平值相比并无改变。

问：患者前间隔导联ST段抬高的原因是什么？

图A.经胸超声心动图B.入院12导联心电图.

解析

心电图(图B)显示正常窦性心律，心率90bpm，V1导联显示ST段抬高（STE）1.0mV，V2和V3导联显示STE4.0mV，I、aVL、V4、V5和V6导联T波倒置。虽然这种心电图模式可能提示前间隔STEMI，但并未记录到镜像性ST段压低或病理性Q波。心电图的肢体导联与胸前导联电压普遍较低，符合大量心包积液，对比3个月前记录的心电图，这一心电图表现是新出现的。

临床病程

STEMI医疗团队紧急行急诊冠状动脉造影，以及计划行经皮冠状动脉介入治疗。考虑到患者存在心包积液，转诊到导管室前行经胸超声心动图检查，显示左室收缩功能保留，无局部室壁运动异常，左室前间隔肿物无变化，可见大量心包积液，超声心动图显示即将发生心脏压塞。

到达导管室后行心包穿刺术，引流ml血性液体，然后放置留置猪尾导管。冠状动脉造影显示非梗阻性心外膜冠脉疾病，并无证据表明心外膜冠脉或最近植入支架的右冠脉出现急性血栓或栓塞闭塞。随后心电图显示，V2和V3导联持续且稳定性STE，未出现病理性Q波或新发T波倒置，而这通常可见于前间隔STEMI。考虑到患者无胸痛，hs-cTnT水平无变化，心外膜冠状动脉通畅，并未发生心电图演变，前间隔导联STEs是由于肿瘤浸润心脏左室前间隔壁。

讨论

STE最常见的原因是急性心肌梗死(即STEMI)，通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起，少见冠脉夹层、血栓、血管痉挛或外源性压迫等原因。此外，即使行适当的血管重建术，STE也可能出现于既往STEMI后合并的左室室壁瘤。

对于缺乏阻塞性心外膜冠状动脉疾病证据的患者，应考虑STE非冠状动脉的原因。具体来说，对于患有心脏转移瘤的患者，心肌受累是持续性STE的一个有据可查但很罕见的原因。9%~11%的活动性恶性肿瘤患者发生心脏转移，最常见原发性肺癌。虽然心脏转移瘤优先侵犯心包，但30%~40%的病例可见心肌受累。虽然尚不清楚心肌转移引起STE的潜在机制，但可能的解释包括肿瘤周围炎症、坏死组织中钾外流、邻近肿瘤细胞的心肌纤维的异常牵拉及对冠状微循环的外源性压迫。由于预后不良，常常采用姑息性治疗。

STE也可能出现其他多种情况，包括应激性心肌病、高钾血症、心包炎、Brugada综合征、肺栓塞与急腹症。此外，左室肥厚与良性早复极综合征可能出现J点抬高，可无ST段异常。对于出现STE或J点抬高的患者，某些线索表明存在非冠状动脉因素，如缺乏胸痛、无镜像性ST段压低、持续性STE而无预期的心电图演变以及较低的肌钙蛋白水平或无变化。

考虑到目前患者并无胸痛，以及实验室、心电图、超声心动图和血管造影表现，对其持续性前间隔导联STE最可能的解释是肿瘤侵犯左室前间隔壁。因此，该病例说明在无STEMI但出现心脏症状的癌症患者中鉴别诊断STE时考虑到心肌转移瘤的重要性。

要点总结：

1.ST段抬高可能是由冠状动脉或非冠状动脉因素导致。虽然STE最常见于STEMI，但在缺乏梗阻性心外膜冠脉疾病证据的患者中，应考虑STE的非冠状动脉因素。

2.患有活动性恶性肿瘤的患者中，心脏转移瘤是持续性STE的一个罕见病因，应包括在STE癌症患者的鉴别诊断中，这些患者无STEMI但出现心脏症状。

3.虽然尚不清楚心肌梗死引起STE的机制，但可能的解释包括肿瘤周围炎症、坏死组织中钾外流、邻近肿瘤细胞的心肌纤维的异常牵拉以及冠状微血管的外源性压迫。4.STE的其他非冠状动脉原因包括应激性心肌病、高钾血症、心包炎、Brugada综合征、肺栓塞、左室肥厚、良性早复极综合征和急腹症。但即使无ST段异常时，左室肥厚和良性早复极综合征也可能出现J点抬高。

参考文献

JAMAInternalMedicinePublishedonlineMarch8,

专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。

承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线