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编译：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）是临床诊疗中存在较多争议的一个分期，具有高度异质性，治疗手段应采用以多学科为中心的综合治疗，不同的临床处理对其预后的影响存在显著性差异。近日，医院Ⅲ期肺癌诊疗中心启动会召开，特别邀请到多学科会诊（MDT）团队中各个学科专家，包括医院钱立庭院长、潘跃银院长、放疗科张洪波教授、呼吸肿瘤科张志红教授和胸外科张荣新教授，分享Ⅲ期NSCLC目前的诊疗难点、诊疗策略，以及MDT在Ⅲ期肺癌管理中的应用经验和价值。

中国科学医院（医院）副院长、党委委员，医院院长、党委书记、肿瘤放疗科主任医师，医院首批“杰出技术骨干”，安徽省第二届“江淮名医”。中华医学会肿瘤学分会委员中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会委员安徽医学会肿瘤学分会主任委员安徽抗癌协会副理事长，《中华放射肿瘤学杂志》、《实用癌症杂志》、《安徽医学》、《临床肺科杂志》等多家杂志编委。

江淮名医中科大附一院肿瘤学科建设委员会主任肿瘤教研室主任医院副院长药物临床研究机构执行主任安徽省肿瘤质量控制中心副主任中国临床肿瘤协会理事中国医师协会肿瘤学分会全国委员中国临床肿瘤协会肺癌专家委员会常委中国临床肿瘤协会乳腺癌专家委员会常委中国临床肿瘤学会转化医学专委会副主任委员中国临床肿瘤学会心脏安全专委会副主任委员国家癌症中心乳腺癌专家委员会成员中国临床肿瘤协会免疫专家委员会委员等安徽临床肿瘤学会候任理事长安徽省抗癌协会副理事长安徽省抗癌协会乳腺癌专委会主任委员安徽省医学会乳腺病分会侯任主任委员

中科大附一院放疗科副主任医师，博士中华医学会放射肿瘤治疗学分会第八届委员会放射外科学组委员安徽省医学会肿瘤学分会秘书安徽省医学会放射肿瘤治疗学分会青委合肥市医学会肿瘤放射治疗学分会副主医院学会放射肿瘤学专业委员会肝癌放射治疗学组委华人肿瘤放射治疗协作组第一届食管癌工作委员会委员安徽省医疗事故技术鉴定专家库成员年获得安徽省医学科学技术奖二等奖-09至-03long-islandJewishhospital.newyork.USA进修学习目前主持中华国际医学基金一项、CSCO科研基金二项

安徽医科大学，医学博士，主任医师，副教授蚌埠医学院硕士生导师，皖南医学院硕士生导师中国科学医院西区（医院）呼吸肿瘤科主任安徽省预防医学会肺癌预防与控制专业委员会副主任委员安徽省卫生厅青年领军人才安徽省学术技术带头人后备人选-美国Tennessee大学医学中心博士后年德国Ruhrlandklinik进修肺癌的介入治疗和间质性肺疾病

医院医院西区(医院)胸外科主任主任医师/肿瘤学硕士/硕士生导师发表学术论文40余篇从事肿瘤的临床与科研工作近30年擅长食管癌和肺癌等肿瘤的外科治疗和综合治疗

Ⅲ期NSCLC目前的诊疗难点

钱立庭院长：在所有癌种中，肺癌的发病率和死亡率最高，对患者的生命健康危害较大。对Ⅲ期NSCLC进行精准分期，规范化和个体化精准治疗可提高患者的生存率和治愈率。NSCLC确诊后，只有1/4的患者可以手术治疗，1/3的患者处于Ⅲ期。Ⅲ期NSCLC为局部晚期肺癌，可能局部病灶很大或发生了区域淋巴结转移。Ⅲ期NSCLC异质性较高，分为可手术/潜在可切除/不可切除3类。部分患者可手术治疗；潜在可切除的患者可通过新辅助治疗缩小肿瘤，使患者最终获得手术治疗机会。还有部分患者，确诊时无手术指征，已丧失手术机会。如果临床医生不能很好地把握以上情况，都当作同一种情况进行处理，可能导致治疗过度或者不足，使很多患者丧失手术机会。

潘跃银院长：NSCLC分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，Ⅲ期和Ⅳ期NSCLC的区别是有无出现远处转移。Ⅲ期NSCLC具有高度异质性，可分为可手术/潜在可切除/不可切除3类，所以在临床处理上要求较高。在整个NSCLC人群中，Ⅲ期NSCLC约占1/3，对这部分人群进行精准的全程管理对肺癌的治疗结局影响非常大。

张洪波教授：Ⅲ期NSCLC在整个肺癌中占比30%~40%，共包括十余种不同的类型。部分分期的治疗有循证医学证据支持，但还有一些没有足够医学证据支持，无法给患者提供最佳、最合理的治疗方案。同时，Ⅲ期NSCLC异质性较强，术前、术后的治疗涉及多学科，需要多学科协作来制定更合理、更规范的治疗方案，使患者得到更好的临床获益。

张志红教授：肺癌发病率和死亡率较高，精准的分期是治疗的必备前提。很多肺癌患者在就诊时可能已经处于晚期或者局部晚期，Ⅲ期NSCLC在国内初诊肺癌患者中约占1/3。通常这部分患者首先会到呼吸科就诊，影像学检查、支气管镜、超声支气管镜（EBUS）和肺穿刺活检都是确诊的重要手段，呼吸科具备这些检查设备和技术，但并非所有患者都能获得精准诊断，达到精确诊断还是存在困难。目前随着技术的发展，治疗前诊断的准确率或者分期的准确率在逐渐提高，这为患者的后续治疗提供了坚实的基础。

张荣新教授：Ⅲ期NSCLC为局部晚期肺癌，很多患者在确诊时已经处于Ⅲ期或Ⅳ期，Ⅲ期NSCLC约占1/3。对这部分患者的治疗，存在多种方法，如化疗、放疗、手术和其他多种方案。患者病情、年龄、身体状况、肿瘤大小、肿瘤位置不同，治疗方案存在差异。有的患者可以手术切除，有的无法进行手术治疗，治疗前全面评估很重要。可手术切除的直接进行手术，不可手术切除或潜在可切除的患者，可进行术前化疗或术前化疗联合免疫治疗，缩小肿瘤，为手术治疗创造机会。那么哪些患者可手术切除，哪些患者不可手术切除，如何划分？Ⅲ期NSCLC存在原发肿瘤较大或者已经有区域淋巴结转移，是否可切除需由有经验的外科医生根据患者的具体情况判断。肺门淋巴结转移或局部肿瘤未侵犯心脏、血管的患者，可以考虑手术。

精准的个体化治疗的前提是全面的检查和评估

张荣新教授：精准的个体化治疗的前提是全面的检查和评估。可进行胸部增强CT、气管镜、纵隔镜等检查，有条件的患者可进行PET-CT检查。通过病理组织活检判断鳞癌还是腺癌，分化程度如何。通过基因检测判断基因突变情况，能否使用靶向治疗，可使用靶向治疗的患者可能获益较大，因为其副作用相对较小。全面检查和评估后，对于可手术的患者，身体状况好的年轻患者可争取手术治疗，而对于年龄较大、身体状况较差的患者，会慎重考虑手术治疗；对于潜在可切除但存在手术切除难度的患者，可先进行术前新辅助化疗，使肿瘤缩小后再考虑手术治疗，术后根据病理组织活检结果进行放疗或者化疗。

放疗在Ⅲ期NSCLC患者中的应用

张洪波教授：对于可手术切除的Ⅲ期NSCLC，术后放疗主要针对N2的患者，从多项Meta分析结果看，术后放疗有利于局部控制，可提高患者的生存期。对于潜在可手术的Ⅲ期NSCLC，可通过转化治疗，如新辅助化疗、新辅助放化疗，降低肿瘤的局部浸润性，提高手术切除率，减少肿瘤转移率。对于不可手术的Ⅲ期NSCLC，既往的标准方案为同步放化疗，根治性放疗剂量一般约为60Gy，同步EP(依托泊苷/顺铂)化疗方案。PACIFIC研究结果公布，不可切除的Ⅲ期NSCLC接受同步放化疗后疾病未进展的患者，接受度伐利尤单抗巩固治疗可以取得长期生存获益，3年总生存（OS）率明显提高。谈到放疗或者免疫治疗后肺炎的发生情况，放射性肺损伤和免疫相关性肺炎可能在影像学表现上较难区别。放射性肺损伤在临床较多见，放疗后50%~60%的患者存在，但产生临床症状的放射性肺损伤只占10%~15%,在这部分患者中需要治疗的只有一半。对于放射性肺损伤的治疗，1~2级无需处理，3~4级才需要进行相关治疗。目前放射性肺损伤和免疫相关性肺炎可能存在比较小的毒性叠加。

PACIFIC研究对于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的治疗具有里程碑意义

潘跃银院长：Ⅲ期NSCLC可分为可手术/潜在可切除/不可切除3类，对于可手术的患者进行手术治疗；潜在可手术的患者，可先进行诱导化疗、靶向治疗，或免疫治疗联合化疗等；对于不可手术切除的患者，1年前的标准治疗方案是同步放化疗，但PACIFIC研究结果公布后，免疫治疗联合同步放化疗成为不可切除的Ⅲ期NSCLC的治疗新标准，即接受同步放化疗后疾病未进展的患者，接受度伐利尤单抗维持治疗。PACIFIC研究为一项Ⅲ期随机对照研究，试验组为同步放化疗后接受度伐利尤单抗维持治疗，对照组为同步放化疗。结果显示，度伐利尤单抗组vs对照组的无进展生存期（PFS）分别为17.2个月vs5.6个月，风险比（HR）为0.51，即接受度伐利尤单抗维持治疗使疾病进展风险降低了49%。并且，度伐利尤单抗维持治疗还可以显著延长至发生死亡或远处转的时间（TTDM）。很多人可能担心同步放化疗联合度伐利尤单抗后增加不良反应发生率，如免疫相关性肺炎、放射性肺炎，PACIFIC研究结果显示，两组间免疫相关性肺炎、放射性肺炎的发生率没有统计学差异，且患者的生活质量没有下降。PACIFIC研究结果公布后，更多Ⅲ期NSCLC治疗方案正如火如荼地不断优化中，如放化疗联合免疫治疗、免疫药物的选择、联合时机等方面，目前都在进行模式优化研究中。

张志红教授：部分Ⅲ期NSCLC患者可手术，通过直接手术或者新辅助治疗后进行手术切除，还有一部分患者丧失了手术机会，不可手术切除。对于这部分患者，如果处理得当，可达到临床治愈，但如果处理不恰当，患者的获益率会非常小。随着临床研究进展和新药出现，患者获益率得到提高。既往针对不可切除的Ⅲ期NSCLC，同步放化疗是标准治疗方案，它的疗效优于单纯放疗、单纯化疗以及序贯放化疗，提高了患者的生存率，但5年生存率还是不太理想。随着新药的发展，不可切除的Ⅲ期NSCLC患者获益更多的治疗模式出现了，即具有里程碑意义的PACIFIC研究。PACIFIC研究提示，不可切除的Ⅲ期NSCLC接受同步放化疗后疾病未进展的患者，接受度伐利尤单抗维持治疗，3年OS率达到57%，远高于单纯同步放化疗的疗效。对于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，这是一个真正意义上具有里程碑意义的治疗方案，带来了很大的生存获益。

Ⅲ期肺癌诊疗中心的启动对于Ⅲ期NSCLC的诊疗意义

钱立庭院长：目前全国约15个医院成立了Ⅲ期NSCLC诊疗中心，即MDT中心。医院是安徽省首个成立Ⅲ期NSCLC医院，胸外科、呼吸内科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科和病理科等多学科的专家共同参与病情的讨论。针对肿瘤的诊疗，医院还是不规范，存在“头痛医头、脚痛医脚”等问题，不同科室医生只从自己本专业的角度出发对患者进行诊疗，没有综合考虑患者的多种情况。针对局部晚期肺癌，治疗方案的选择和应用时机对患者疗效影响较大，治疗规范与否，患者的生存期存在较大差异。需明确患者是可手术、潜在可切除还是不可切除，如果未明确，可能使一部分患者丧失手术机会或者盲目手术。所以可手术的患者进行手术治疗；潜在可手术的患者，可术前化疗，存在基因突变的患者可采取靶向治疗，使肿瘤缩小；不能手术的患者，若无驱动基因突变，可进行同步放化疗，PACIFIC研究结果公布后，多了同步放化疗后进行免疫维持治疗的新选择。医院率先成立Ⅲ期NSCLC诊疗中心，可对全省Ⅲ期NSCLC的规范化诊疗起到示范和引领作用，医院医院可参照这种模式，给患者提供规范化、个体化的精准治疗。

潘跃银院长：Ⅲ期NSCLC是一种异质性较高的疾病，一种治疗方案不可能适用于所有患者。需精准评估后进行精准治疗，动态评估后及时调整治疗方法，如手术和放疗介入时机等都需要在动态评估中完成，所以需要MDT团队的参与。对医院而言，培养一支训练有素的MDT队伍非常有意义，可对患者进行规范化、同质化、标准化的治疗。MDT的成立有利于录入详细数据，建立相应的数据库，便于回顾性分析真实世界数据，最终明确最佳治疗方式。对医生而言，MDT团队成立后，多学科的交融可让不同科室的医生碰撞出学术火花，不仅有利于规范化管理患者，同时可完善医生对疾病本身的认知，使不同科室医生在MDT团队中成长。对患者而言，全程管理模式可使其获得规范化、标准化、同质化的治疗，最终改善治疗结局。相信MDT的建立以及后续运转中的不断完善，最终可造福广大患者。其实MDT团队的建立比较容易，但如何接受监管、按照一系列标准操作流程（SOP）规范化运转非常重要。MDT成立后，医院层面建立监管机制，使其在运转中接受监督和检查，及时发现问题并不断完善，只有这样，才能建成一个标杆式的MDT团队，最终推进安徽省的肺癌规范化诊疗水平。

张洪波教授：Ⅲ期肺癌诊疗目前存在的挑战是，对于缺乏循证医学证据支持治疗的分期，如何推进诊疗，这是难点和重点。对于这部分肺癌分期的治疗需要胸外科、放疗科、呼吸科、影像科和病理科等多学科团队共同参与讨论，达成共识，或者将这部分患者作为临床科研项目来进行探索，以便为临床实践提供指导性意见来指引临床实践。

Ⅲ期肺癌中心的成立对于年青医生的培养大有裨益。多学科的交流为跨专业交流，不仅仅局限于放射治疗知识，有胸外科、内科、影像科和病理科等多学科知识的交叉，有利于年青医生的培养，既拓展了视野，也提高了对专科知识的理解。除了对医生，Ⅲ期肺癌中心的成立对患者而言也有益处，患者可以获得一站式服务，减少了重复检查、反复预约的时间，提供清晰的治疗流程和合理的治疗方案，也节省了相关费用。

张志红教授：作为安徽省首家成立Ⅲ期肺癌MDT医院，医院医院，医院各个瘤种细分了亚专科，呼吸科肿瘤主要针对肺癌。Ⅲ期NSCLC的诊疗，不仅仅是某一个专科的工作，需要各科室相互协调与合作。正式成立Ⅲ期肺癌诊疗中心至少从组织上、流程上保证了这部分患者能获得最合理的治疗方案。借助Ⅲ期肺癌诊疗中心这个平台，不仅希望使本院的患者获得最精准的治疗，也期望向全省推广我们的诊疗模式，扩大受益人群。我们的出发点是希望给患者提供一个最准确、最适合的治疗方案，这需要放疗科、胸外科，甚至影像科或者病理科多学科的参与，积极配合。这是一个道路比较漫长的过程，但我相信通过各学科的努力，一定会使流程更合理化、科学化，最终使患者获益最大化。

张荣新教授：规范化诊疗是成立Ⅲ期肺癌诊疗中心的目的。对患者而言，可减少治疗相关不良反应，进一步延长患者的生存期，使患者获益。对医院而言，合理的治疗可减少患者治疗费用，提高患者治疗的满意度，从而提医院声誉，吸引更多患者就诊。从医生的角度来看，胸外科、呼吸科、化疗科、放疗科和病理科医生共同参与会诊，可制定出更合理的治疗方案，给患者带来更多益处，同时医生个人承担的压力和责任相对降低。另外，各学科的年轻医生在很大程度上是在上级医生的培养下逐步成长起来的，上级医生的诊疗规范化会带动年轻医生，使年轻医生治疗也更科学、更规范。

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