医院老年病、肿瘤血液科作为治疗肿瘤的专业科室，近年来紧跟国际、国内肿瘤治疗的新动向，努力把最新科研成果运用到肿瘤患者的治疗之中，取得了较好的临床疗效。
孔令海本科学历，副主任医师。中国民主建国会会员、中国生物医学工程学会体外反搏分会会员、河北省抗癌协会传统医学专业委员会常委、河北省中西医结合学会第一届肿瘤精准病理诊断与治疗专业委员会常委、河北省预防医学会老年病防控专业委员会第一届常委、河北省中医学会肿瘤专业委员会委员、河北省中西医结合学会第四届血液学专业委员会委员、邯郸市抗癌协会理事、邯郸市医学会血液病学分会委员、邯郸市抗癫痫协会会员。擅长内科常见病、老年常见疾病诊治，较擅长肿瘤内科系统治疗。如肿瘤化疗、化疗与放疗结合治疗、肿瘤的靶向治疗、肿瘤内分泌治疗、癌痛治疗等。
先跟孔令海主任一起分享一个治疗效果比较满意的病例。
老年病肿瘤血液科一患者，张某某，女，63岁，肺癌Ⅳ期，肺内转移，骨转移，病理结果示：肺腺癌，分子基因检测：驱动19因子阳性，给予分子靶向药物：吉非替尼mg日一次，口服10个月以后改成奥希替尼80mg日一次口服，近期给予安罗替尼（抗血管生成药物）12mg日一次，并给予硫酸吗啡缓释片60mg12小时一次，口服，患者胸疼明显减轻，肺CT提示：病灶减小，患者带瘤生活已超过3年，通过此病例，我们认为晚期肺癌患者经过分子靶向药物治疗，抗血管生成治疗及癌痛治疗，能明显延长患者生命，提高生活质量。
分享完病例下面就请跟随孔主任一起科普一下局部晚期肺癌的诊治。
1近年来，肺癌的发病率及死亡率均明显提高，男性肺癌发病的发病率和死亡率均占恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第一位。而有症状的肺癌一经发现大部分为中晚期（局部晚期），很多患者失去手术机会，所以局部晚期肺癌综合诊治显得极为重要。
2引起支气管肺癌常见3大原因简称三气：
（1）大气污染。
（2）家庭气体污染，如吸烟、装修、炊烟气体污染。
（3）精神因素：生气。
3诊断：吸烟患者，特别是长期大量吸烟患者，一旦有长期咳嗽、咯血或喘鸣、胸痛、消瘦等，就应行胸部X线或进一步胸部CT检查，一旦发现有肺部肿物，须进行支气管镜病理活检或经皮CT引导下穿刺病理活检。穿刺标本分为二份，一份做病理+免疫组化，另一份做分子基因检测。强调穿刺标本未吸烟的病理为鳞癌的患者标本，也要送检分子基因检测。
4常见肺癌病理类型：
①.鳞状上皮细胞癌：大部分为中心型，常见于男性，一般生长较慢，转移相对较晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗及放疗敏感性不如小细胞肺癌。
②.腺癌：是肺癌的常见类型，女性多见，多表现为周围型，腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜和胸腔转移。
③.大细胞癌：较为少见，占肺癌的10%以下，诊断大细胞癌只能用手术切除的标本，不适用于小活检和细胞学标本，大细胞癌的转移较晚，手术切除机会大。
④.小细胞癌：以增强快速和早期广泛转移为特征，初次确诊时60-80%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有1/3病人局限于胸内，小细胞肺癌多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵膈淋巴结，引起的咳嗽和呼吸困难，小细胞肺癌对放疗和化疗较敏感。
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局部晚期的肺癌的治疗：很多患者一经确诊肺癌，已失去手术机会，肿瘤内科的治疗主要以药物治疗+放疗。而肿瘤药物的治疗分为四种：
1.化疗。
2.分子靶向治疗。
3.抗血管生成治疗。
4.免疫治疗（免疫检查点抑制剂治疗）。
①.化疗：
化疗是化学药物治疗的简称。通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症最有效的手段之一，和手术、放疗一起并称为癌症的传统的三大治疗手段。手术和放疗属于局部治疗，只对治疗部位的肺癌有效，对于潜在的转移病灶（癌细胞实际已发生转移，但因为目前技术手段限制在临床上，还不能发现和检测到）和已发生临床转移的癌症就难以发挥有效治疗了。而化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等）,化疗药物都会随着血液循环遍布全身的大部分器官和组织。因此，对一些有全身扩散倾向的肿瘤及已转移的中晚期肿瘤，化疗药物是主要的治疗手段之一。
②.分子靶向药物治疗所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异性选择致癌位点，与之相结合发生作用，而不会波及肿瘤周围的正常组织结构，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
对于非鳞癌患者常规对病理标本进行分子基因检测，无法取得病理标本可进行血液胸腔及腹腔积液，甚至尿液做基因检测，如基因检测阳性如EGFR、ALK、ROS1阳性给予相应靶向药物治疗。
⑴.小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）
第一代：吉非替尼、厄罗替尼，
第二代：阿法替尼
第三代：奥希替尼
⑵.ALK阳性：阿来替尼，克唑替尼
⑶.ROS1阳性：克唑替尼
③.肿瘤的抗血管生成治疗：
在肿瘤发生的晚期，肿瘤细胞可通过组织渗透而维持其生长，但当肿瘤直径超过1-2mm后，肿瘤必须形成提供自身营养的新生血管，否则将长期处于直径1-2mm以下的个体休眠状态。肿瘤血管生成时，内皮细胞的增生更新周期可短至数天。人体内存在多种促血管生成因子：如VEGF、BVEGF、内皮抑制素等，当二者间的平衡状态被打破，血管生成促进因子表达或产生高于血管生成抑制因子时，肿瘤开始形成，而抑制多种促血管生成因子的形成，则可抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。药物有：贝伐珠单抗，安罗替尼，重组人血管内皮抑制素（恩度）等。
⑴.靶向VEGF-VEGFR的大分子单克隆抗体；
贝伐珠单抗是首个也是唯一一个被批准应用于晚期非小细胞癌的一线治疗的VEGF单克隆抗体，应用于非小细胞癌的抗血管生成治疗。
⑵.靶点包括VEGFR的多靶点小分子TKI
安罗替尼是国内目前惟一一个获得批准用于晚期非小细胞癌治疗的VEGF-TKI类药物，小分子TKI可与胞内段酪氨酸激酶竞争性结合，抑制其磷酸化过程，阻断细胞下游信号传导通路的激活，从而抑制肿瘤血管生成，除了与血管生成关系密切的VEFG/VEGFR以外，血小板源性生成因子/受体（PGGF/PDGFR）及（C-kit等均是这类药物的作用靶点。
⑶.重组人血管内皮抑制素（恩度）
肿瘤血管的生成会受到血管内皮抑制素的负向调节。目前我国自主生产的重组人血管内皮抑制素，恩度已获得批准应用的肺癌临床。
④.肺癌免疫治疗（免疫检查点抑制剂治疗）
目前非小细胞肺癌的免疫治疗特指免疫检查点抑制剂治疗，PD-1/PD-L1、抗体为免疫检查点抑制剂的代表性药物，究其原理：正常情况下活化的T细胞会分清敌我，对人体内出现的异常癌细胞进行消灭。但是癌细胞非常狡猾，他们会利用免疫点如PD-L1常与T细胞表面的PD-1蛋白结合，随后T细胞会失去判别能力，把癌细胞当做“自己人”，从而使得癌细胞躲过T细胞的攻击，而免疫检查点抑制剂抑制癌细胞表面的PD-L1蛋白与T细胞表面的PD-1蛋白结合，恢复T细胞的辨别能力，让T细胞攻击癌细胞，从而达到治疗的目的。免疫药物现有K、O、I、等药，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。
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四大药物：化疗、分子靶向药物、抗血管生成药物、免疫药物的联合治疗。联合治疗是趋势和主流。
①.化疗+分子靶向药物
②.化疗+抗血管生成药物
③.化疗+免疫治疗
④.抗血管生成药物+分子靶向药物
⑤.抗血管生成药物+免疫药物
⑥.免疫+免疫治疗（双免疫）
⑦.化疗+抗血管生成药物+免疫治疗
⑧.化疗+分子靶向药物+抗血管生成治疗
总之，肺癌的治疗是综合治疗，目前治疗肺癌的主要方法：
㈠.手术传统手术+腔镜手术（胸腔镜+纵膈镜等）+微创手术（介入栓塞化疗+放射粒子植入+微波消融）等。
㈡.放疗普通放疗、立体定向放疗等（SBRT）
㈢.肿瘤内科治疗化疗、分子靶向药物治疗、抗血管生成治疗、免疫检查点抑制剂等治疗。
㈣.肺癌的姑息治疗癌痛治疗+营养治疗+心理治疗+并发症治疗+肿瘤康复治疗+中医中药治疗+临终关怀等。
对于中晚期患者我们尽量做到延长寿命，减轻痛苦，提高生活质量，让患者活的有尊严。最后用伟大先驱者特鲁多医生的话做为结束语：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”
策划：老袁
图文：孔令海
编辑：韩英杰、申晓珊
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