肺癌的发病率近年来递增迅猛从最近10年来看筛查发现女性肺癌比例也高于男性

而且肺癌发病率第二，死亡率却高居第一

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视频时长：00:27:00

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视频问题精炼

肺癌早期的肿瘤外科治疗

Q：

目前对于肺癌有哪些治疗的进步和发展呢？

成主任：对于早期肺癌目前来讲，如果病人身体状况允许的情况下，主要治疗方式是手术切除，是比较彻底的根治方法，现在手术切除技术确实有很大进步，以前肺癌手术要在人的胸壁上开大刀，开一个20公分左右的一个切口再进行切除，现在有胸腔镜技术就不需要开大刀，打3-4个小孔就可以解决问题，对于某些病例来讲，甚至打1个孔就可以解决问题，手术创伤和时间也大大缩短。

1、关于医疗技术发展：如术前一些辅助定位技术、术中的3D荧光技术、肺模型重建技术等，都帮助外科医生更精准地找到早期病变位置，并进行精准切除，这是各种（医疗）辅助手段的进步。

2、关于外科手术器械的发展：进入胸腔镜时代以后，微创技术日新月异，最新的外科平台包括达芬奇机器人手术平台，集合以前腔镜、能量器械和术中定位技术的综合性平台，就像苹果手机一样，有各种各样新的技术结合进去，未来的外科器械可能有更大的发展，比如可以运用云的技术、5G的技术、远程的技术、各种机器人的手臂。甚至让机器人帮助外科医生完成一些操作。

未来外科所发展的方向，对于疾病本身及早期肿瘤本身来讲，我们也在探索对于CT发现的小结节，哪些适合手术？哪些可以观察？哪些需要切除范围更大一点？哪些的结节可以尽量少切一点？给患者多保留一些肺功能，同时也在研究一些与手术相关的麻醉技术的改进，手术以后镇痛技术的进步，手术以后如何让病人更好的更快的进行一些康复，正是外科医生正努力的一些方向。

Q：

现在手术的治疗方面有很多先进的技术，是通过什么样的原理达到它的功能呢？

成主任：对，比如说定位技术，做定位主要是因为我们一些很小的结节，在手术当中让结节通过定位的方式，让医生看到它，现在可以通过术前CT引导，放一个很细的定位针进去，根据定位针的位置来进行精准切除。

临床上有些病例也可以通过磁导航技术，从气管镜下放一个定位标记物，帮助医生找到小病灶结节，我们也可以通过术中的荧光定位，根据肿瘤所在的肺的解剖的肺段的位置，找到肺段的支气管或肺段的动脉，打入荧光造影剂，让我们看到肺的解剖（某一个肺段的位置），根据造影剂画出来的边界来进行肿瘤的切除，达到精准的治疗目的。

Q：

近几年达芬奇机器人是一个很大的进步，它是什么样的原理呢？

成主任：在国内，医院是最早开展用达芬奇机器人进行肺癌手术的切除，从年开始，达芬奇机器人手术的手术量也在逐年增加，目前全国使用达芬奇机器人技术的单位和医生也越来越多，今年年初在全全世界率先探索了通过单孔的达芬奇机器人手术，效果非常好，得到很多媒体的曝光。

达芬奇机器人手术在未来除了不断减小切口，可以把各种新的技术搭建到平台上去，让外科医生在治疗中有更多更好的选择，给病人带来更好的治疗效果，更快康复。

Q：

达芬奇机器人是机器人来帮医生做手术吗？

成主任：达芬奇机器人手术仍是外科医生在手术，是外科医生操纵达芬奇机器来进行手术，是一个辅助的功能，不能替代医生，让医生通过平台做更多以前不能做的事情，医生通过操作达芬奇机械臂，让达芬奇机械臂在病人的胸腔进行操作。比如外科医生拿手术刀时会有轻微手颤，但达芬奇机器人手术机器手在操作时是不会出现手颤的，也不会出现疲惫。

Q：

肺癌早中晚期是不是都可以用手术来治疗？

成主任：一般针对早期肿瘤，外科手术最主要的目的是完整切除肿瘤。评判病人适不适合手术治疗主要评判手术能不能把肿瘤全部切干净，或者把能看到的检测到的肿瘤全部切干净，如果不能把这些肿瘤全部切干净，那么外科医生的治疗的地位就会往后退，由内科医生或者是放疗科医生给病人带来其他的治疗选择。

肺癌中晚期的肿瘤内科治疗

Q：

目前来说中晚期肿瘤更多的是用一些药物治疗，对吗？

李主任：没错，一般到肿瘤内科就诊是丧失了手术机会，可能是中晚期患者。对于中晚期病人可以从两个大的方向来谈未来的治疗情况。

1、分子的诊断：目前肺癌诊疗的话，很大程度依赖于一些病理学的检测结果，包括分子基因的突变情况。患者是不是适合用靶向或免疫治疗都取决于患者的病理标本，给我们带来更多的信息，提供我们做治疗决策的依据。

2、液体活检：是通过患者的一些体液样本，比如说血液、尿液、胸腔积液等等，通过这些体液做一些分子诊断，目前我们液体活检里面最常用是循环肿瘤DNA，它通过检测血液中肿瘤细胞的DNA来检测相关的基因变化情况，有些患者可能通过组织活检没法取得标本时，液体活检可以作为很好的选择。液体活检，相对来说比较无创，可以做动态随访，未来对于了解患者分子变化情况非常有用。

同时目前即将开展患者的液体严格检测，指导一些手术以后的治疗或晚期的治疗，以往是通过影像学评估疗效，未来我们会通过一些液体的指标，分子层面的一些指标的变化来告诉我们应该做什么事，比传统影像学大大提前。

Q：

液体活检可以代替活检穿刺吗？

李主任：目前来说，当今医学条件下，诊断金标准还是组织活检，循环肿瘤细胞的DNA是作为辅助，帮助治疗决策。

上世纪很久以前，科学家发现，血液里面会找到一些疑似的肿瘤细胞从原发灶脱落下来，在血液里面进行循环，这个细胞是单个的活体的细胞。循环肿瘤细胞DNA是一个DNA片段，如果说未来能够通过更好的技术来发展，找到血液里肿瘤细胞的话，未来有可能在病因诊断方面做巨大突破，目前还不能成为现实，同时这些循环肿瘤细胞可以做培养、做干预。未来，可以更好在体外帮助医生指导患者制定治疗方案。

第一个是未来分子层面诊断的情况。

第二个是关于精准治疗方面。

目前来说，基于以往传统化疗以外，目前最多的是分子靶向治疗以及免疫治疗，给患者带来更多获益，未来需要做的是如何找到更加适合某个靶向，更加适合免疫治疗的人群，把以后可能带来的毒性反应更好反映出来，避免患者产生很强烈的毒性反应。任何药物都会有相关毒性反应，如何能够让患者避免强烈的毒性反应，也是我们未来医生诊断治疗的一个很重要的方面。

对于晚期病人的话，未来这两个方向可能会改变相关的临床实践。

Q:

所有的患者都适合用免疫治疗或者是靶向治疗吗？

李主任：要找到合适的人群来进行相关选择，免疫治疗和靶向治疗检测能帮助临床大夫制定更精准的治疗措施，帮助患者选择是否需要相关的靶向治疗的免疫治疗。

Q:

在药物治疗方面还有哪些新的突破吗？或者是在实验阶段的一些进步呢？

李主任：目前更多的一些研究会聚焦在一些方面。

第一、分子靶向是非常大的概念，很多靶向的靶点在东亚人群里面，EGFR占绝大比例的基因，其可能在东亚人群，肺腺癌里面差不多达到40%-50%左右的比例，部分患者可能有比较好的治疗手段，但可能会看到一些非常罕见的靶点，这些靶点如何通过药物治疗做得更好是研究的一个方面。

第二、肺癌里面还有一大类：肺鳞癌，从年就已经开始做有关肺鳞癌靶点的研究，肺鳞癌目前仍缺乏靶向治疗，未来可能探讨的方面有如何寻找更好的靶点、如何去成药、如何采用更加合适的治疗方案。

若目前已经知道一些靶点，但这个靶点没有药，比如说KRAS基因，一直没有很好的药物研发，但最近已经有相关的一些研究报道会提到有很多新的药物，可以针对以往治疗不太好的一个靶点，给这部分人群来革命性进展。

肺癌的综合治疗

Q:

综合治疗是把内外科加在一起给患者更好的治疗方案吗？

陆教授：最高的科学问题可能就是它的哲学问题，我一直信奉两个很重要的问题。

第一、肺癌从哪里来到哪里去？其涉及到治疗以后会耐药，耐药以后还要治疗，肿瘤细胞的耐药，就是一个适者生存。肿瘤的耐药或者肿瘤的进化是不是遵从达尔文的进化论，这是一个很大的哲学问题。

最近研究，在EGFR中，它的进化或者它的耐药遵循一定的规律，如果它遵循一定规律就可以提前干预，目前要开发一些耐药后的对策，如果原来有很好的靶向治疗效果，但两年进展以后它实际上又发生了某些基因的改变，这种基因改变可能是可预测的。

比如说EGFR突变以后，有15%-20%的病人靶向治疗以后会产生另外一个MET基因的改变，现在开发的MET抑制剂放在前面可以把这条路堵住是正在做的一个非常重要的临床研究。液态活检的技术可能动态观察肿瘤的进化是不是有很好的可预测性。

第二、目前所有的治疗手段（手术切除、放疗、细胞毒的化疗、靶向治疗）希望消除肿瘤，达到长生不老，但肿瘤细胞也要长生不老，在哲学上是一个悖论。如果在哲学的命题下，很大程度上应带瘤生存，采取的策略是把肺癌成为慢性病，像高血压、糖尿病一样。

比如1种药治疗两年，那10种药可以治疗20年。肺癌现在的中位发病年龄为70岁，那就活到90岁，患者可能死于其他老年性疾病，治疗哲学上的东西应指导我们去开展药物研发和整个治疗理念。若化疗没效可选择换一个药，若高血压药物没有效果可以选择加药，因为原来的药太毒，不能无限加，加太多可能受不了，如果未来开发的药毒性很低，在进化时加一个药又可以控制，可以做到很大程度上的联合免疫治疗和联合靶向治疗。

我们整个哲学的理念带来的是治疗的进步，每年美国投在癌症上面接近亿美金的研发。但在30年的跨度期间，美国每10年整个肿瘤5年生存率之提高1个百分点。

美国科学院院士报告里面谈到，治疗理念上面需做出重大改变，从把肿瘤干掉同归于尽的策略转变为可能是与瘤共存的策略，或者像外科更微创更创伤小，回顾外科根治手段，早年很多人做全肺切除，但相对切除范围更小的肺叶切除后，实际上生存并没有延长很多，进展以后没有治疗手段，乳腺癌也是这样，当年赫斯特创建乳腺外科是扩大乳腺根治术到目前讨论保乳手术，肺癌治疗也是如此。

目前上海有质子重离子技术也是一种局部治疗手段，同样在内科也是这样，所以帮助患者带瘤生存和开发更低毒性更精准的药物是肿瘤内科医生义不容辞的责任。开发有两种：

第一是未知靶点。找到新靶点可能依赖于基础医学家，免疫治疗是年诺贝尔奖获得的工作。当年日本学者在年获得诺贝尔奖就基于他发现了免疫上的靶点，然后开发药物，技术学家发现有哪些新的靶点，临床医生需根据靶点及早开展临床试验，证明相关药物的有效性。医院肿瘤科在做的工作是在现在批准的这些靶点以外，做新的靶点，这些靶点还没有成药，但可能给一部分真正获益的人群。

第二是肿瘤内科医生对已知靶点在耐药后在挑战新的药物研发。肿瘤治疗落实的精准治疗，在生物学上面了解肿瘤，未来是以科学驱动治疗肿瘤还是以临床试错原则治疗肿瘤。

化疗是临床试错，三个人进行化疗，其中一个人肿瘤缩小，一个人肿瘤不变，一个人肿瘤变大，不变的也算有效，变成2/3有效，不管是病人还是常识性，不变可能获益小一点，缩小肯定获益，如果做靶向治疗可能10个人当中有7个人会缩小一半，更为精准，还有2个人不变，真正变大了只有1/10。精准医学才是肿瘤的未来。

如果有这样一个蛋白表达，找不到靶向治疗的人当中有30%表现PDL的高表达，这部分病人现在用免疫治疗五年生存率31.9%，三个人当中有一个活过五年，活过五年则认为是根治，而且这部分病人只用了两年的药，三年是停药的。

目前在免疫时代，有可能不通过手术不通过放疗，可能根治转移性肺癌。

肺癌是一个病吗？实际上，肺癌不是一个病肺癌是一组病，在分子世界的某种基因改变，可能所有种类都有。未来分科可能不是按照解剖分，解剖分类是年前，由英国外科学家、解剖学家亨特创立，现在美国有一种趋势，将以分子生物学来分类。

比如说ALK突变肿瘤，目前做一个临床试验通过肿瘤分子突变类型决定治疗方式，比如ALK突变在甲状腺癌发生率高在肺癌中发生率也高，对有ALK突变的不同癌用同种治疗手段将来有可能打破解剖分类。

本质上面理解肺癌的话，这种病跟其他的瘤种是共性的，分子层面是共性的。

第一个层面是影像学

第二个层面是病理学

第三个层面是分子病理学

第四个层面是在分子病理学当中各种组学的研究

这才会使肺癌真正成为慢性病。

总结：

1、从综合治疗方面，把现有手段进行合理整合

2、当需要切除时，进行手术切除，赋予其它治疗

3、当不能切除时，可能局部加放射治疗，更多不同位点的药物用不同的药物治疗

目前越来越多的讨论的是减少化疗或除去化疗，这个时代不会太远！

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