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编前语
「肺结节到底是过度诊断还是诊断不足？」「第一时间没有拿到影像资料，无法确定病人的肺结节性质怎么办？」……《呼吸界》近日的「与名医对话」直播节目中，中华医学会呼吸病学分会副主委、医院全军呼吸病研究所所长陈良安教授就如何辩识肺小结节、GGO的良恶性等做了详尽的解析，许多在线观看的医生表示没有听够、获益匪浅。小编根据直播内容整理出了全部讲课内容，经陈良安教授和主持人梁志欣主任的精心修改，推出「析影辨结」系列，与大家分享。
先请大家看一张幻灯片
箭头处有个不到5毫米的磨玻璃结节，中央似乎有密度减低。这是一个病人的影像资料。
如果让大家来做临床决策，大家认为是什么性质？之后该怎么办？
这类问题在呼吸科大夫的临床中会经常遇到，要给这种小结节做出良恶性的判断，其实非常具有挑战性。我们先简单讲讲肺结节的定义和病因，再讲讲临床当中的有关问题与思考。
临床无法准确判断良性、惰性或恶性，肺结节到底是「过度诊断」还是「诊断不足」仍有争议
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放射学学会对肺结节有基本定义：圆形或不规则形态、边界清楚或模糊、直径≤3cm的病灶。肺结节可以是单发的（孤立性肺结节），也可以是多造型的（多发型肺结节），这里重点介绍单发的结节。单发性的结节分为实性结节、磨玻璃结节或部分实性结节，这几种在临床诊断和鉴别诊断中有很大区别。
肺结节的病因很多，包括感染、良性或恶性的新生物、血管源性。感染分结核、真菌、球形肺炎、肺脓肿、寄生虫、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支杆菌、肺孢子菌和脓毒性栓子；良性的新生物分错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、脂肪瘤、神经性瘤、硬化性血管瘤、浆细胞性肉芽肿、子宫内膜异位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；恶性的新生物分肺癌、类癌、肉瘤、肺淋巴瘤、转移癌；血管源性分动静脉畸形、肺梗死、肺动脉瘤、肺静脉曲张和血肿。
肺结节的病因还有相关的先天性疾病、炎性疾病等，此处不再一一赘述。因此说明多且复杂的原因，造成了临床诊断非常复杂。
肺结节在恶性的新生物中占比大，仅肺腺癌、肺鳞癌这两项就占69%。来看看临床中能够碰到哪些问题？
首先，肺结节的出现越来越多。这些年大家都有感觉，越来越多的健康查体，或者病人在门诊做其他检查，做CT就能发现肺结节。北美洲、荷兰，他们的肺结节检出率为8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷兰是51%，所以得出结论就是过度诊断。所谓过度诊断，指患者确实有某种疾病，它没有症状，但被诊断出来了，但它并不对健康造成很大的威胁，更不会因此死亡，这就是过度诊断。
这是我们团队在几年前做的医院一年的健康查体中肺结节的调查，一共是2万多例人数的查体，查出肺结节的比例是16.67%；与性别、年龄有一定关系，男性更多，40~60岁的人群更多。
肺结节的检出率这么高，在临床上有什么意义？新英格兰杂志上的一个非常著名的肺癌早期筛查的结果。
人群和无症状高危人群的体检当中检出的结果，无症状高危人群的检出率是13.26%，每年筛查人群的检出率是5.31%，大部分病人最后检出I期肺癌的是人，实际上只占0.6%。也就是说，现在虽然肺结节的检出率很高，但良性的占比是较高的。
因此，临床研究说，90%以上的肺结节是一个良性病变。这是现在的第一个观点。
还有一个观点，可能临床上大家非常熟悉，经常会听到说「那是个惰性的」。什么叫惰性的？即上皮来源的惰性病变，指这个病变是一个是癌前病变或者是肿瘤病变，它在相当一段时间里，不给予任何干预，也不会造成一个确切性的损害。因此这个结节如果长期不变，就是所谓「惰性的」。
但是问题来了，在我们临床实际当中，虽然我们都知道新格兰的筛查项目90%以上肺结节是良性的，但具体到比如刚才给大家看的病例中的病变，你敢说它就是良性病变吗？你如何能有这么大的把握？这是一个问题；你能够知道它是惰性的吗？这个病灶它会数年不变？所以，这个生物学特性，就凭这张片子，临床大夫恐怕是难以掌握的。
这个病人，其实我们也很难确定他是不是一个假阳性，很难确定他是不是一个惰性，很难确定他多少年不发展。我建议病人手术，术后病理切片不是原位肺癌，是微浸润腺癌。
由此可见，现在我们临床大夫仅仅凭影像学，或者是它的生物学特性，很难预测病变的良恶性，这就是我们临床大夫所面临的一个极其重要的挑战。
肺癌早期诊断率的水平并不高，对肺结节的筛查应该引起我们的高度重视。刚才提到的有研究说90%以上肺结节是良性的，到底是「过度诊断」还是「诊断不足」，现在国际上也有争议。
从临床出发，我们碰到的每一个结节都要认真对待，认真做诊断和鉴别诊断，一概地强调它90%以上是良性，或者一概确定它是一个恶性肿瘤的，都有偏差，因此要有判断（Diagnosis），既不能造成过度检查、过度医疗，也不能放弃真正有风险的病人。因为这种小结节是完全可以通过外科手术治愈的，尽管肺癌的发展很快，但是我想，肺癌最重要的一个提高生存的方法就是仔细去找，恰恰这种小结节就是一个非常早的，如果我们能早期诊断、早期手术，这种病人是可以治愈的。
评估癌症「中风险」最关键，亚实性结节或结节超1厘米的恶性概率更高
对于肺结节，临床上大家都会基于影像学特征、临床特征进行判断。我们也希望通过影像组学技术来寻找一些生物学特征，在临床上这方面有很好的发展前景。
根据影像学特征和临床特征，现在常采用的是良恶性风险预测模型。风险预测模型分为低风险、中风险和高风险。低风险是允许观察的，高风险要建议手术，问题就是所谓「中风险」。这里有一个名词，IPN，就是说难以确定肺结节性质的这部分病人，原则上要有一个微创活检或者PET/CT，否则到底是观察还是手术？抉择起来会很难。
关于肺结节的指南现在有很多，在临床上起到了重要的作用，但尽管如此，我们在临床中还是面临着很多现实的问题，比如：影像特征评估的价值；它的临床特性有哪些？我们现在所采用的生物标志物，能不能帮我们解决一些问题？现在的风险模型、尤其适合于我们中国人的风险模型，能不能对早期诊断有帮助？现在我们微创活检的技术发展越来越快，对我们早期诊断的帮助；关于手术风险问题……，这些都是我们临床上碰到一个肺结节所要面临的一系列要考虑、要思考的问题。
首先我们看一看影像学特征和临床应用价值。对于肺结节，要全面
