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编者按

肺癌是一类危害程度高的肿瘤，每一个患者在治疗过程中都会遇到不同的选择与困难，如何选择下一步治疗方案，成了每位“患友”的必修课。

为此，赵军主任团队联合易加医特别推出了社群答疑《沟通零距离》的特色栏目，将患友社群中具有代表性的问题一一解答，为您的治疗保驾护航。

本期请医院赵军主任团队的陈含笑医生为各位进行答疑解惑。

我父亲今年70岁，小细胞肺癌广泛期，去年12月份已经接受了4个周期的顺铂和依托泊苷方案进行治疗，肺部病灶有所缩小但是今年4月又复发并且出现了骨转移和脑转移。目前已经改用伊立替康的方案但CT显示仍然增大，患者本身比较排斥不愿继续住院治疗了。

想请问：目前还能有什么治疗方案，并且能否考虑口服化疗药？

陈含笑医生：虽然这位患者作为典型的小细胞肺癌来说并没有什么特殊之处，但是其中涉及到几个问题值得我们思考。

①患者治疗意愿：诚然小细胞肺癌已经涌现出了许多治疗方案，但是由于患者的家庭背景、所受教育以及宗教信仰和习俗不同，不少患者并不愿意进行住院治疗，且随着肿瘤的进展患者往往出现骨疼、气喘以及胸口有压迫感，患者往往会因为这些症状的出现而没有信心继而中断治疗，这也对医生制定后续的治疗方案有所影响。因此我建议除了寻找更便捷的口服治疗方案外，医院治疗更为重要。

②广泛期小细胞肺癌的特点：作为肺癌中预后较差的一类分型，往往一线治疗后效果显著但不久便会出现进展，而像这个患者在一线化疗了四个周期并没有获得长期缓解，而后期进展又转移至颅内的话，单靠药物很难达到同时控制颅内病灶和原发灶的效果；与非小细胞肺癌不同，小细胞肺癌至今并没有很好的分子靶点进行靶向治疗，大多数方案仍然以放疗或细胞毒性化疗药物进行颅内灶的控制。虽然二线化疗方案中有依托泊苷等口服药物但颅内的血药浓度十分有限，因此我仍然建议是否能够考虑来院进行放疗。

③跨适应症推荐（Off-Label）：像这类由于患者不愿住院治疗因此无法展开静脉输注相关的药物治疗情况下，可以根据既往已有文献报道进行口服药物治疗，如在年发布在《CancerDiscovery》杂志上的数据，在一项共纳入了50例（48例疗效可评估）多线耐药广泛期SCLC患者的1/2期临床研究中，奥拉帕利联合广谱抗癌药替莫唑胺治疗SCLC客观缓解率（ORR）达到41.7%，中位无进展生存期（mPFS）达到4.2个月，中位总生存期达到8.5个月。且对颅内病灶也同样获益。此外年8月30日，安罗替尼已经获批三线及以上治疗治疗小细胞肺癌，相比安慰剂，安罗替尼治疗既往接受过至少2线化疗的小细胞肺癌患者，将无进展生存期（PFS）延长了3.4个月（4.1个月VS0.7个月），疾病进展或死亡风险降低了81%，因此对于此患者也可以考虑口服安罗替尼，特别是其临床研究中显示对于伴有脑转移的患者安罗替尼显著改善PFS和OS，这一药物很好的打破了小细胞肺癌后线无药可治的僵局，很好地填补了临床空白。

除此以外，今年在中国也即将开展多种针对小细胞肺癌二、三线临床治疗组合研究，因此对于这类多线耐药的患者积极寻找临床实验入组或自行购买“类”临床研究的治疗组合进行治疗不失为一种方案，但这些方案拷贝到中国人群中的获益究竟几何、毒副作用又该如何监控仍然需要在完善的医疗环境才能展开。因此同样不建议患者自行“照猫画虎”在与自己的主治医生沟通后方能展开治疗，以保证患者的获益。

总结：对于肿瘤特别是小细胞肺癌这类恶性程度较高的肿瘤，任何治疗都离不开医患之间共同配合。因时因地的进行方案调整，同时与患者进行充分的沟通才是是取得良好治疗效果的前提。

陈含笑医生：这一个问题其实非常具有代表性，小细胞肺癌（SCLC）与非小细胞肺癌（NSCLC）最大的不同点：CSCO指南或NCCN指南对于非小细胞肺癌都推荐进行分子靶向测序，因为对于非小细胞肺癌来说存在着一类致病的驱动突变而同时这类突变（如：EGFR基因）又能使用相关酪氨酸激酶抑制剂来进行治疗（TKI），达到抑制肿瘤增值、治疗肿瘤的目的。

但对于小细胞肺癌来说尚无任何指南推荐在一线治疗开始前进行测序，原因是小细胞肺癌（SCLC）虽然通常伴随高肿瘤突变负荷（TMB）及明显的基因组不稳定性，几乎所有小细胞肺癌都存在TP53和RB1的功能性失活，但靶向这些基因组改变的尝试均以失败告终。虽然对SCLC基因组图谱的分析也已发现了新的治疗靶点，如PTEN缺失、PI3K激活突变、FGFR1扩增，但同样尚无此类靶点药物在小细胞肺癌领域获批。

随着治疗线数的增加，不少患者会出现“无药”可用的状态，在此情况下，再进行一个较大范围的基因检测才有可能获益。

总结：对于小细胞肺癌患者而言一线遵循指南即可，并没有必须进行基因检测的必要。

回顾本期的两个患者，我们不难发现由于小细胞肺癌的治疗的局限性，对于一线治疗进展的患者往往并没有太有效的治疗手段，可以说对比“隔壁邻居”非小细胞肺癌相距甚远。

对于这类进展较迅速但治疗手段较为缺乏的肿瘤，让患者梳理正确的治疗理念，告知其治疗不仅仅是延长生存期、同时能有效改善患者症状，这十分重要。而主治医师与患者家属的充分沟通是后线治疗的基础，不过好消息是包括免疫治疗在内越来越多的药物逐步在小细胞肺癌涌现（如FDA已批准lurbinectin用于小细胞肺癌的二线治疗）。我相信，小细胞肺癌患者的后线治疗会越来越明朗，最终也能实现长期的带瘤生存。