如何提升基层医疗机构的肺癌规范化疗诊疗水平？这场会议告诉你……年10月24日，“重走革命路——肺癌规范诊疗基层巡讲”汇集肺癌多学科领域专家，来到伟人毛泽东主席的故乡湘潭，聚焦美国临床肿瘤学会（ASCO）/欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌靶向治疗新进展、靶向治疗的联合应用，从早期检测到晚期治疗，探讨非小细胞肺癌（NSCLC）的热点内容及治疗策略，为大家呈现了一场精彩的学术盛宴。湘潭站会医院封元清教授在致辞中表示：“这次会议汇集了肺癌领域的专家，来到红色老区湘潭，带来了精彩的肺癌学术内容，希望能将这些新的进展应用到临床实践中，造福肺癌患者。”封元清教授吴芳教授：肺癌靶向治疗新进展，TIK早期辅助开启新征医院的吴芳教授针对今年ASCO和ESMO年会上肺癌领域的靶向治疗重磅进展进行了精彩的分享。ADJUVANT研究是一项探索吉非替尼对比长春瑞滨联合顺铂在可切除的EGFR突变阳性II-IIIA（N1-N2）期NSCLC患者术后辅助治疗中的随机、III期临床研究。ASCO公布的ADJUVANT研究最新结果显示，中位随访时间80.0个月，接受吉非替尼术后辅助治疗患者中位总生存期（OS）长达75.5个月，较辅助化疗组的62.8个月延长了近13个月（HR0.92，95%CI0.62-1.36，P=0.）。但ADJUVANT研究的最终结果显示辅助靶向治疗的无病生存期（DFS）优势并未转化为OS优势。关于TKI辅助的给药时间、TKI的强度是否会影响EGFR-TKI辅助治疗的获益程度，ASCO公布的ADAURA研究给了我们答案。ADAURA纳入了经完全手术切除的IB-IIIA期EGFR突变NSCLC患者，无论既往有无接受过术后辅助化疗均可入组，主要终点为II/IIIA期患者的DFS。在II-IIIA期患者中，与安慰剂组相比，奥希替尼组显著延长了中位DFS（未达到vs19.6个月，P0.），降低了83%的疾病复发或死亡风险（HR=0.17）；且对于不同特征患者（性别、年龄、吸烟与否、种族、分期、突变亚型、既往进行辅助化疗与否），奥希替尼组均展现出了显著的DFS获益。ADAURA研究夯实了EGFR-TKI在术后辅助治疗的应用价值，成功地将手术和药物有机结合，有望为早期患者带来真正意义上的治愈。未来，术后辅助之路将朝着更精准的方向探索，如获益人群、复发模式及复发人群的筛选、靶向治疗的联合等等。此外，吴芳教授针对晚期EGFR敏感突变阳性NSCLC的靶向联合治疗，为我们介绍了NEJ、WJOGL的新进展，以医院团队在今年ESMO/ASCO大会上的研究成果。倪健教授：联合治疗，是否带来更多获益？医院倪健教授围绕晚期EGFRm+NSCLC靶向联合治疗，详谈了今年的研究进展以及联合治疗模式的优化策略。首先，在靶向联合化疗方面，主要有3种联合模式的探索：维持治疗、间插化疗、同步治疗。目前靶向联合化疗取得了一定的进展，如INFORM、ISCAN、JMIT、NEJ等研究结果分别证明吉非替尼维持治疗、间插化疗、同步治疗均可以改善EGFR突变的NSCLC患者的无进展生存期（PFS），提高生存获益。此外，纳入18项研究例患者的Meta分析进一步证实，通过12种一线治疗方案，吉非替尼联合培美曲塞化疗一线治疗可为晚期NSCLC带来最佳PFS和OS。Meta分析结果其次，在靶向联合抗血管生成方面，临床一直在探索靶向联合抗血管生成药物，是否可以让EGFR-TKI的PFS和OS有所提高。CTONG研究中，贝伐珠单抗联合厄洛替尼一线联合治疗的PFS达到18个月，显著优于厄洛替尼单药；但NEJ研究最终OS分析显示贝伐单抗联合厄洛替尼组与厄洛替尼单药组的OS分别为50.7个月和46.2个月，厄洛替尼的基础上联合贝伐单抗未能给患者带来OS获益。总得来说，联合应用的治疗模式已成为NSCLC的发展趋势，未来需要在获益人群、方案优化上进一步优化。在靶向联合放疗方面，随着放疗技术的提高，放疗在全程管理中的地位越来越重要。目前，一般认为有局部转移或寡转移的患者可以进行EGFR-TKI药物和放疗的两者联合，以期延长这类患者的生存。陈晨教授：多原发肺癌的诊疗进展与思考作为胸外科的医生，医院的陈晨教授针对临床上逐年常见的多原发肺癌（MPLC）的诊疗进展进行了探讨。MPLC是指在同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上的原发性恶性肿瘤。MPLC占肺癌的比例在0.8%-14.5%之间，发病率逐年升高。有经验的放射科、呼吸内科、胸外科、病理科医师组成的多学科诊疗（MDT）团队对于MPLC的诊断至关重要，MDT团队可通过肿瘤的组织学类型、分子遗传学特性、影像学特征、肿瘤的发生部位及临床表现进行诊断，指导进一步治疗。针对MPLC的分期，两个或多个肿瘤应该分别进行分期评估，作为独立肿瘤处理；TNM分期应采用所有结节分期中最晚的分期结果。针对MPLC治疗，在无手术禁忌证的前提下，尽量以手术治疗为主，结合放化疗辅助治疗的多学科综合治疗模式。同时，手术治疗要基于两个“最大限度”和“两个必备条件”，即“最大限度地切除肿瘤，最大限度地保存正常肺组织”、“心肺功能可以耐受手术；分期适合”的必备条件。总之，MPLC的诊断和治疗尚有许多疑问和争议，如MPLC是否存在多原发与转移共存？如何区分原发灶与转移瘤？病理诊断与分子诊断都相似，一定是转移灶吗？很多问题仍需要进一步研究和证实。孙希文教授：筛查技术提高，助力肺部磨玻璃结节的CT诊断医院孙希文教授指出，随着CT筛查技术的提高和普及，肺结节在临床上的探讨变得非常“热”。临床上发现的肺结节一般可分为实性/亚实性结节两大类，其中亚实性结节又可进一步细分为磨玻璃结节、纯磨玻璃结节两类。针对不同的结节类型，有不同的诊疗和随访策略。肺结节的分类亚实性结节是临床比较常见的类型，其中纯磨玻璃结节CT显示密度非常均匀，病理报告为不典型腺瘤增生，属于癌前病变，可仅随访不作治疗；而密度不均匀的磨玻璃结节，病理报告一般为原位癌，属于0期肺癌，AIS（肺原位腺癌）位置将决定手术范围；磨玻璃结节中有异常增粗血管的结节，病理报告一般为属微浸润腺癌，患者有转移风险，需重视随访；磨玻璃结节侵犯胸膜，属于浸润性腺癌，需行化疗。孙教授还将以上4种不同类型的磨玻璃结节分别比喻成“白馒头”、“豆沙包”、“肉包子”、“肉馅汤包”，不仅临床上通俗易懂，而且缓解了患者的焦虑。此外，肺部小结节检查技术也在逐年提高，如低剂量螺旋CT结合常规剂量CT已在临床广泛使用，采用局部放大靶扫描+高分辨+俯卧位可大大提高肺结节确诊率。此外，随着AI技术的提升，医生与AI的合作可以将肺结节的临床诊出率和准确率进一步提高。李雪飞教授：NSCLC分子检测新进展，治疗趋于精准化精准诊断是精准治疗的前提，医院围绕“多基因平行检测的必要性”、“NSCLC罕见靶点的治疗进展”、“NSCLC分子检测技术平台”三个方面阐述了NSCLC分子检测的热点和进展。NSCLC是不同驱动基因构成的一组疾病，约60%-70%的NSCLC患者可检出驱动基因突变。基于驱动基因的靶向治疗将NSCLC带向精准时代，从而推动了病理学科的变革。中国临床肿瘤学会（CSCO）指南对于NSCLC患者建议一线治疗前常规进行EGFR、ALK、ROS1检测、PD-L1检测（1类）；EGFR-TKI耐药后再活检检测TM；对于罕见靶点突变也推荐行BRAF、KRAS、HER2、RET、MET14跳突、MET扩增及NTRK检测（2B类）。CSCO指南建议治疗前行分子检测ASCO公布的一项研究显示，Entrectinib治疗74例NTRK+的实体瘤患者，在NTRK+的实体瘤队列中，Entrectinib治疗总体人群ORR达到63.5%，基线中枢神级系统（CNS）转移的患者ORR达62.5%；针对MET信号转导通路的靶向治疗也初见成果，三种不同高选择性MET抑制剂——沃利替尼（Savolitinib）、Tepotinib和Capmatinib相继亮相ASCO；此外，RET融合、HER2突变、KRAS突变等等罕见靶点今年也有相关研究数据披露，有望为这部分NSCLC患者带来新的治疗选择。最后，李教授指出我们要合理选择合规基因检测技术平台及产品，使患者的获益最大化。谢定芳医生：优化全程治疗，晚期NSCLC病例分享会议的尾声，医院谢定芳医生为我们介绍了一例cT1N2M1bIV期NSCLC患者合并肝转移、脑转移、骨转移的66岁男性患者的诊疗经过，引起了现场广泛探讨。经基因检测，该患者检测出EGFRLR突变阳性，从年4月6日起服用一代EGFR-TKI埃克替尼（mgTID）治疗，且每月一次唑来膦酸治疗防治骨事件发生，1月后复查胸腹部增强CT显示，肺部靶病灶缩小，纵膈淋巴结转移缩小，疗效评价达到PR（部分缓解）。为了进一步延缓疾病的复发，考虑到抗血管生成药物与EGFR-TKI的协同效应已被多个研究相继证实，接下来对患者采取埃克替尼（mg，PO，TID）联合贝伐珠单抗（mg，Q21D）治疗，2个月后复查显示右上肺病灶明显缩小，肝右叶转移瘤病灶基本消失，纵膈淋巴结转移缩小，脑部病灶消失。胸部、纵膈淋巴结疗效达PR，肝脏、头部病灶维持完全缓解（CR）。年4月复查显示，新发肝右叶转移瘤，考虑为一代TKI耐药。肝脏病灶穿刺活检，基因检测发现TM突变。因此，年4月22日起，换用第三代EGFR-TKI奥希替尼（80mg，PO，QD）联合贝伐珠单抗（mg，Q21D）治疗。治疗1月后，患者骨痛症状消失，肺部病灶较前缩小，肝脏病灶明显缩小，疗效达PR，3个月、6个月后疗效评价仍维持PR。直至目前，该患者未出现新病灶，疗效仍维持PR，生活质量也较高，继续维持奥希替尼联合贝伐珠单抗治疗中。患者治疗经过该病例给了我们很多启示，对于有多发部位转移的晚期NSCLC患者，TKI联合贝伐单抗或能延缓疾病的进展，在一代TKI耐药后要及时检测是否存在TM突变，耐药后跨线使用奥希替尼联合贝伐单抗，仍能使患者靶病灶得到控制，带来生存获益，且耐受性良好。

最后，封元清教授总结道：“本次会议从肺癌的诊断到治疗，解决了很多临床医生面临的困惑和难题，无论是线下参会的医护同仁，还是线上参与的医生患者都有不少收获，希望未来能参与到更多的学术会议，切实帮助肺癌规范化诊疗落实到基层。”