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RET是非小细胞肺癌（NSCLC）重要的罕见驱动基因。作为逐渐备受重视的NSCLC精准治疗新靶点，RET基因异常如何导致肿瘤发生，以及NSCLC中RET基因融合具体有哪些专业内容，今天衡道病医院临床病理中心副主任马杰教授为我们细致讲解。
马杰
医院临床病理中心副主任
医院临床病理中心分子病理科主任
医院临床病理中心生物样本中心主任
国家卫计委病理质控中心分子病理质控组委员
中华病理学会病理专委会分子病理协作组副组长
中国抗癌协会肿瘤专委会分子病理协作组副组长
中华肿瘤学会CSCO病理专家委员会委员
河南省肿瘤研究院基础研究所副所长
河南省肿瘤靶向基因研究中心副主任
《美国外科病理学杂志》编委
学术研究方向：肿瘤病理，分子生物，分子试验，伴随诊断
1、RET基因的结构与功能
RET（RearrangedduringTransfection）原癌基因最早于年由Takahashi等通过人类T细胞淋巴瘤DNA转染小鼠NIH-3T3细胞而发现并命名[1]。RET原癌基因定位于第10号染色体长臂（10q11.21），其DNA全长约为60Kb，含有21个外显子，其编码的RET蛋白属于受体酪氨酸激酶（Receptortyrosinekinase，RTK）蛋白家族，是由个跨膜氨基酸残基构成的蛋白聚合体，具有RTK的经典结构：一个富含半胱氨酸的钙粘连素样细胞外区、一个跨膜区和一个具有催化酪氨酸激酶作用的细胞内区[2]。
RET蛋白的主要配体属于神经胶质细胞源性神经营养因子（glialcelllinederivedneurotrophicfactor，GDNF）家族。RET的生理活化依赖于GDNF家族配体和其共受体GDNF受体-α蛋白家族成员复合物形成，诱导RET同源二聚化及磷酸化，从而激活多个信号转导级联反应，诱导细胞增生，参与调节细胞的生长和分化[3,4]。胚胎发育过程中RET基因对神经系统、肾、内分泌器官、精子等的生长、发育发挥着关键的作用，对成体的影响则主要表现在神经系统[5]。
2、RET基因突变和融合变异可导致肿瘤发生
RET基因的改变在不同类型癌症患者中总的发生率为1.8%，基因改变的类型包括基因突变（38.6%）、基因融合（30.7%）、基因扩增（25%）、基因重排、重复和缺失，其中RET基因点突变和RET基因融合可以使RET基因逃脱配体调控，自我磷酸化强化、信号转导功能增强，促使激酶的活化以及原癌基因的转化，诱发肿瘤生成[6]。
RET基因在肿瘤患者中的活化机制主要包括以下两点[7]：
图1RET融合和突变均可使激酶活化
（DD，二聚化结构域；ECD，胞外域；
TKD，酪氨酸激酶域。）
（1）RET基因点突变。RET基因突变包括胚系突变和体细胞突变。RET胚系突变与多发性内分泌腺瘤2型（MEN2）密切相关，包括MEN2A，MEN2B和家族性MTC（FMTC）。MEN2A患者受RET基因CY、CR位点突变影响，MEN2B患者受RET基因MT位点突变的影响。RET体细胞突变约占散发性MTC的65%，约占所有MTC的四分之三，最常见的突变位点是MT。RET体细胞突变还与散发性嗜铬细胞瘤、乳腺癌、子宫内膜癌、Merkel细胞癌等多种肿瘤相关。
（2）RET基因融合（图2）。RET融合均为体细胞融合，至今未发现胚系RET融合。不同的染色体间易位或染色体内倒位、串联重复或中间缺失可导致基因融合。RET原癌基因能与多种基因发生融合，常以本身断裂再与另一基因接合的方式，导致RET的激酶结构域编码区的3’端与多种异源上游伴侣基因的5’端发生融合，重组成一个新的基因（融合基因）。常见的伴侣基因包括CCDC6、NCOA4和KIF5B，都定位在10号染色体，通过臂内倒位(CCDC6、NCOA4)和臂间倒位(KIF5B)发生重排。断点主要发生在RETll号内含子，产生的融合只包括RET的胞内激酶部分；亦可发生在7和10号内含子，产生的融合除了胞内部分，还包括跨膜区。
RET融合导致不依赖配体的二聚化和RET激酶的组成性激活，激活下游信号通路，包括MAPK、PI3K、JAK–STAT、PKA和PKC信号通路，造成细胞的过度增殖。另外，RET融合导致激酶活化还可诱导产生其他细胞因子出现特异生物学表型，最终导致肿瘤的发生和发展[3,4,7]。
图2恶性肿瘤中的RET重排[7]
3、RET融合基因的发现以及与RET融合基因相关的肿瘤类型
年，Grieco等在甲状腺乳头状癌中检测到RET融合基因CCDC6-RET，这是首次在人类肿瘤组织中发现RET融合基因[8]。RET重排在散发甲状腺乳头状癌中发生率约5-10％，在有辐射暴露史的甲状腺乳头状癌中发生率高达60-80%，CCDC6–RET和NCOA4–RET是PTC中最常见的RET融合基因。年，来自韩国、日本及美国的4个独立研究小组分别报道了肺癌中的首个RET融合蛋白KIF5B-RET并明确了其致癌性[9-12]。RET重排在非小细胞肺癌中发生率约1-2％。
除甲状腺乳头状癌和肺癌外，RET基因重排还与多种其他肿瘤的发生和发展有着密切的关系，如结直肠癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、涎腺导管内癌、慢性粒细胞白血病、Spitz肿瘤等，这些肿瘤中RET基因重排发生率均较低[3,13-14]。
4、非小细胞肺癌中RET融合基因的类型及发生率[9-12,15-32]
迄今为止，非小细胞肺癌中共报道了至少30种RET融合基因类型，见表1。最常见的融合为KIF5B-RET、CCDC6-RET及NCOA4-RET，其发生率见图3。
表1NSCLC中RET融合基因的类型
图3NSCLC中RET基因融合类型分布
5、RET基因融合非小细胞肺癌的临床病理特征
RET融合NSCLC更多表现为：患者相对年轻，多为非吸烟者，组织学类型主要为腺癌，伴有其它驱动基因突变的可能性低，分期晚，易发生脑转移。但在不同的研究中其临床病理特征存在一定差异。
WangRui等[33]的研究显示，例NSCLC中13例（1.4%）检出RET融合基因，其中腺癌11例（11/，1.7%），腺鳞癌2例（2/24，8.3%），融合类型包括9例KIF5B-RET，3例CCDC6-RET及1例NCOA4-RET。RET基因融合的腺癌患者年龄更年轻（≤60years;72.7%），多数从不吸烟（81.8%），肿瘤分化更差，组织学亚型多为实体型(63.6%)，肿瘤体积小(≤3cm)，多伴有N2淋巴结转移(54.4%)，中位无复发生存时间为20.9个月。
一项对欧洲、亚洲和美洲29个中心、例RET重排非小细胞肺癌患者的研究显示[23]，RET重排NSCLC中位年龄为61岁，大多数患者从不吸烟（63％），组织学类型主要为腺癌（98％），临床分期91％为进展期（III/IV期），中位无进展生存期为2.3个月，中位总生存期为6.8个月。
一项中国人群的回顾性研究显示[31]，例肺癌患者中84例（1.4%）发现RET重排，患者中位年龄58岁，女性稍多（56.0%），组织学类型主要为腺癌(73.8%)，也有少数鳞状细胞癌及腺鳞癌，KIF5B-RET是最常见的融合类型（53.8％），其中K15-R12是最常见的变异（71.9％）。
Tsuta等[34]检测了例NSCLC，其中22例（1.2％）显示RET融合，组织学类型均为腺癌，乳头型及贴壁型居多，54.5％（12/22）至少局部存在具有胞浆粘蛋白生成的细胞。RET融合NSCLC患者的预后较差，绝大多数（82.7%～91%）确诊时已处于晚期（III/IV期）[22,32,35]。
RET融合NSCLC患者易发生脑转移。一项来自韩国的单中心回顾性研究[35]，对59例接受过治疗的RET融合NSCLC患者进行了分析，诊断时已有28.8%（n=17）的患者发生脑转移，随访期间又有18.6%（n=11）的患者发生脑转移，发生脑转移的中位时间为19个月，24个月时脑转移的累积发生率大于60%。
6、RET融合类型及共突变基因对预后的影响
不同RET融合基因亚型NSCLC预后可能存在差异，Aaron等的回顾性分析显示[36]，CCDC6-RET融合患者比KIF5B-RET融合患者总生存期更长（中位总生存期分别为.5个月及37.7个月）。ChangLu等[32]的研究中，KIF5B-RET融合患者与非KIF5B的RET融合患者，中位总生存期分别为18.4个月和20.3个月。
RET融合NSCLC约41%～73%存在伴发突变，其中最常见的伴发突变是TP53[31,32]，发生率在37.7％～42.5%，并发驱动基因EGFR，KRAS，HER2，BRAF，ALK和ROS1突变少见。ChangLu等[32]的研究显示伴有TP53突变的患者比不伴TP53突变的患者总生存期短，其中位OS分别为18.4个月与24.8个月。
7、RET融合是NSCLCEGFR-TKI获得性耐药机制之一
绝大多数肺癌接受EGFR-TKI治疗1～2年内会出现耐药，受体酪氨酸激酶(RTK)融合是EGFR-TKI获得性耐药的机制之一。一项回顾性研究[37]分析了例EGFR突变肺癌患者的基因组数据，发现其中16例在EGFR-TKI治疗期间发生基因融合，其中6例（37.5%）为RET融合，其余为ALK(n=5,31.3%),NTRK1(n=4,25.0%),ROS1(n=1,6.3%),和FGFR3(n=1,6.3%)融合。
8、RET多激酶抑制剂和选择性抑制剂的耐药机制[38-39]
RET作为酪氨酸激酶受体，与其他酪氨酸激酶在激酶结构域的序列和结构上具有相似性。目前针对RET的靶向药物多为多靶点RTK抑制剂如Cabozantinib,Lenvatinib,Sorafenib,Vandetanib,Ponatinib,Sunitinib和Alectinib。一系列的临床试验也显示了多激酶抑制剂在RET融合NSCLC中的治疗作用。RET选择性抑制剂Selpercatinib(LOXO-)和Pralsetinib(BLU-)最近在晚期RET融合阳性NSCLC中表现出了良好的抗肿瘤活性和安全性，两者都获得了美国FDA对这一适应症的批准。
RET多激酶抑制剂和选择性抑制剂耐药机制主要包括以下三种：RET二次突变（如RETGatekeeper突变VL/M），获得RET以外的其它突变以及旁路激活。
表2RET多激酶抑制剂和选择性抑制剂的耐药机制[38]
Lin等分析了选择性RET抑制剂的耐药机制。通过分析18例RET融合NSCLC接受Selpercatinib或Palsetinib治疗后23份活检或血浆样本，利用NGS及FISH分析耐药分子机制，发现2例（10%）耐药患者中检测到RETG突变，分别为GS和GC；3例（15%）耐药患者中检测到MET扩增；1例患者中发现KRAS扩增。高选择性RET抑制剂耐药机制包括RET二次突变和旁路激活（如MET扩增），后者更为常见。
参考资料：（向上滑动阅览）
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