白癜风诊疗体系 http://www.niupixuanzl.net/m/

病例—对照研究的设计

病例—对照研究(case-controlstudy)的基本原理是以现已确诊患有某特定疾病的患者作为病例，以没有患该病的患者或健康人作为对照，通过询问、实验室检查或复查病例档案,收集既往危险因素的暴露史,测量并比较病例组与对照组之间危险因素的暴露比例,经统计学检验,若两组差别有显著意义,则可认为该因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在排除了偏倚和混杂对研究结果的影响之后,借助病因推断技术,判断暴露因素与疾病之间是否存在因果关系,从而达到探索和检验病因假说的目的。这是一种回顾性、由果循因的研究方法,在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。

以肺癌和吸烟关系的病例对照研究为例,研究人员比较两组人群,一组为患肺癌的患者,称为病例组;另一组为未患肺癌的健康人或患其他疾病的患者,称为对照组。选择对照组时,要求在吸烟以外的肺癌危险因素,如年龄、性别和职业等,与病例组具有可比性。然后比较病例和对照组中过去吸烟与不吸烟人数的比值比(OR),两组比值比的大小反映吸烟与肺癌关系的强弱。

一、设计模式

病例—对照研究是一种回顾性研究设计,它的设计模式如图2-5。以现患某特定疾病的患者作为病例,以没有患该病的患者作为对照,收集既往危险因素的暴露史,测量并比较病例组与对照组之间危险因素的暴露比例,分析该因素与疾病之间是否存在着统计学上的关联。

二、设计要点

1.研究开始时间是在疾病发生之后进行的。

2.研究对象根据研究目的和规定标准选择具有某一特征(患某种疾病)与否分为病例组与对照组,将另一组不具备这一特征(不患该种疾病)的人群作为对照组。

3.被研究因素的暴露情况由研究对象通过对过去的回顾来提供。

4.探讨疾病与暴露因素关联的顺序是由果到因,必须确定暴露是否发生在疾病之前。

5.只能判断暴露与疾病是否有关联及关联的程度,不能下因果联系的最终结论。

三、选择病例组与对照组的方法

(一)病例的选择

主要有两种：

医院的病例,来医院的门诊或住院部在一定时期内诊断的全部病例或随机样本。优点是较易进行,省经费；缺点是带有选择性,容易产生选择偏倚（仅反映该机构的患者特点,而不是全体人群患有该病的特点）。

另一来源是某一特定时间和地区内,通过普查、医院汇总得到的病例,然后选择其所有的病例或其中的一个随机样本。其医院的病例要小,结论推及该人群的可信程度较高；缺点是较难进行,要求有完善的疾病登记,否则,只能调查经过选择的一部分病例,不能代表全人群的情况。所选病例必须是患同一种疾病的患者,对诊断标准、病例的年龄、性别种族、职业等,选择时要有一个明确的规定。

(二)对照的选择

对照的选择更为复杂,关系到病例对照研究的成败。对照的来源有两个:

医院的其他患者中选对照,医院内选择其他病种的患者作为对照,这样比较方便,且这种对照的应答率和信息的质量均较高。

另一来源是从与所选病例为同一地区但未患该病的人中选取对照。其优点是研究结论推及总体的可靠性大,缺点是选择和调査时都较费事,且无应答率高。

同时选两种对照,即从一般人口中选择对照,又从住院患者中选择对照。研究结果一致,则能增强评价的依据。（如结果不一致,则需分析其原因,可能存在偏倚。）

四、结果分析模式

根据以上设计模式,可列出四格表(表2-19),将暴露或接受某因素的结局分别填入相应的表格内,对暴露或接受某种因素的结局进行分析和比较。

五、优缺点

（一）优点

1.此法为回顾性研究,不影响住院病例的治疗,很少涉及伦理学问题。

2.此法需要的样本量较小,比较适用于罕见病及潜伏期特别长的疾病的病因学研究。

3.一般通过询问研究对象的既往暴露史,多数只进行一次性调查,所以研究时间较短,节省人力、物力,容易得出结论。

4.在一次调查中,可同时调查多个因素的作用。

5.可使用病历记录,很少发生病例失访情况。

（二）缺点

1.论证强度较差,只能为病因研究提供重要线索,它所得出的结论不能作为病

因学研究的最终结论。

2.由于较难选择性别相同、年龄和其他已知对发病有影响的危险因素相似的对照组,有时会影响两组的均衡性,可能遗漏与疾病有因果联系的暴露因素。

3.由于回忆性偏倚难以避免,病例组和对照组对以往回忆的广度和深度不同,获得结果的可靠性也不一样。

4.病例对照研究很难做到盲法,调査者偏倚有时不可避免。

5.混杂因素不易控制,某些外来因素可能掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的关系。

六、应用范围

病例对照研究主要用于病因学和药物不良反应研究。目前国内外医学期刊报道最多的调查为疾病的致病因素或危险因素研究,就是将病例对照方法用于肿瘤的病因学研究。此外,病例对照研究还可用于研究药物应用于临床后的疗效和不良反应的发生情况。不论病例对照研究用于什么内容的研究,它们都有一个共同的特点,就是在结果发生之后,以疾病的不同结局—死亡与痊愈、并发症的有无、药物不良反应的有无等来将研究对象分为病例组和对照组,进行回顾性分析,追溯产生这种结局的有关因素。

七、应用注意事项

应用病例对照研究时要注意以下问题:

①要提出可疑危险因素。临床医生根据临床观察、病例总结及阅读医学文献,提出危险因素的假说。一种疾病可以有多种危险因素,但要结合资料获得的可能性及时间、经费等条件,尽可能缩小假说的范围,使研究的危险因素明确、具体。

②确定目标人群。病例对照研究所涉及的人群为目标人群,这个人群必须同时具有暴露于研究因素的可能和发生研究疾病的可能,病例组和对照组的选择都应是在目标人群中进行的。同时具有某病的病例及非病例(对照)不一定都符合研究条件，在选择病例组和对照组时都应予以排除。（如,在研究近期应用口服避孕药和心肌梗死关系时,所有的绝经期妇女、做过绝育手术的妇女以及因某些慢性病而被禁用口服避孕药的妇女,都不属目标人群,因为这些个体根本就不具有使用口服避孕药的可能。）所以,在进行病例对照研究时,首先要确立目标人群,确定目标人群之后,才能着手进行病例和对照的选择。

③要注意病例的选择。病例的选择首先要力求符合公认的诊断标准,保证病例的诊断准确无误,有时甚至要求疾病的病理分型也相同,对诊断有疑问的患者不应纳入病例组中,病例来源可以是社区居民中的某病患者,医院就诊的患者。在选取病例时,尽可能选取病因学上同源的一组个体。还有就是注意病例与对照的配对比例。一般可为1:1、1:2、1:3,最多不宜超过1:4。

病例对照研究主要是用于探索病因和罕见的不良反应。病例对照研究不适合研究干预措施效果,所以应用病例对照研究时要考虑:病例和对照的选择是否与危险因素的暴露有关?所收集的过去危险因素的暴露资料是否准确?此外,如收集数据时,是否对资料收集者采用了盲法?值得注意的是,有些研究人员把比较已经接受某种治疗(如降血压)和没有接受该治疗的患者在临床结局上的区别当成是病例对照研究,其实这是有缺陷的临床试验,并不是病例对照研究。因为除相关的治疗外,还有很多影响转归的因素在两组是不一致的。

编辑：荆莹

排版：史雁南

校稿：于睿智

指导：庞立健吕晓东

长按