来源丨中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者丨郑则广，胡杰英，刘妮

摘要：呼吸康复的适应证已有质的发展，除了慢性阻塞性肺疾病以外，还包括支气管扩张、支气管哮喘、间质性肺病、肺动脉高压、误吸、慢性气道疾病和胸部围手术期、晚期肿瘤等。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者早期进行康复锻炼是安全有效的，维持康复有利于延长强化康复效果的持续时间。瑜伽呼吸、穴位经皮神经电刺激和营养成分补充具有康复治疗意义，居家康复和综合康复是提高呼吸康复依从性方法。

关键词：呼吸康复；适应证；治疗；研究进展

年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)官方共识中，肺康复定义为：是基于慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的全面评估、个体化治疗的一种综合干预,其中包括运动训练、教育和行为改变,旨在提高慢阻肺患者的生理和情感状况，并且促进长期坚持增强健康的行为。

但近年来，肺康复的适应证已有质的发展，不但适合慢阻肺，也适合如下的情况：(1)支气管扩张、支气管哮喘、间质性肺病、肺动脉高压等存在呼吸困难、咳嗽和或咳痰的呼吸系统疾病；(2)误吸等能诱发和或导致呼吸系统疾病加重的其他系统疾病；(3)慢性气道疾病的急性加重期和各种原因导致的需要机械通气的呼吸衰竭患者；(4)能减少并发症或加快术后恢复的胸部围手术期患者。

综上，本人在年中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青组南宁会议上提出：将原来的肺康复发展成为呼吸康复，并定义为：呼吸康复是以患者健康状态的综合评估为基础，以预防各种能导致和(或)加重呼吸系统症状的诱因，或以改善呼吸

系统症状为目标，所确定的各种个体化非药物综合管理措施，包括运动、心理教育、宣教、消除诱因等。呼吸康复对象包括各种可能导致呼吸系统症状的病理状态，如呼吸衰竭、心功能不全、神经脊髓疾病、运动受限、误吸、慢性气道疾病、心理障碍和围手术期等。

1.呼吸康复治疗的适应证

1.1呼吸康复治疗在间质性肺疾病中的应用

肺康复在间质性疾病中的地位尚不明确，为了探讨运动训练对不同病因和严重度的间质性肺疾病患者的影响，Dowman等[1]的一项纳入例间质性肺疾病受试者的随机对照研究中，探讨了特发性肺纤维化(IPF)、石棉肺、结缔组织疾病相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)和其他ILD的运动康复效果，康复组在工作人员监督下，进行8周门诊康复运动训练，每周2次。康复运动包括30min有氧运动、骑自行车和或步行、上肢和下肢阻力训练，对照组为不进行呼吸康复运动；于康复运动前、第9周康复运动结束时和第6个月测定观察运动耐力和生活质量指标。与对照组相比，康复运动组的6min步行距离(6MWD)和健康相关的生活质量[慢性呼吸疾病调查表(chronicrespiratorydiseasequestionnaire，CRDQ)和圣乔治呼吸问卷IPF专用版(respiratoryquestionnaireIPFspecificversion，SGRQ-I)]显著改善；与CTD-ILD相比，IPF和石棉肺的患者运动训练获益更大，但组间差异无统计学意义；基础6MWD越短，症状越严重，康复效果越好；能行最大化康复强度运动者康复效果比不能者好；训练后第6个月，除了CTD-ILD患者外，其他原因所致的ILD患者的康复效果减少。同时训练后第6个月，基础肺功能较好和肺动脉高压较轻ILD患者的6MWD和呼吸困难症状仍有改善。研究者认为，需要进一步研究确定不同病因ILD的个体化最佳康复策略。

1.2呼吸康复治疗在围手术期中的应用

医院胸外科进行的随机对照试验中，60例70岁肺癌患者分为：肺康复组30例和对照组30例[2]。康复组术前进行7d包括吸气肌训练(腹式呼吸、阻力训练)和有氧耐力训练的强化运动康复。结果显示康复组与对照组的6MWD、呼气峰流速值、术后住院天数、总住院天数和术后并发症发生率分别为(28.6±18.2)m对(9.4±27.0)m、(26.2±22.5)L/min对(8.2±10.3)L/min、(6.9±4.4)d对(10.7±6.4)d、(16.0±4.5)d对(19.7±6.5)d、13.3%对36.7%，差异均有统计学意义。故研究者认为，高龄肺癌患者术前7d强化运动康复是有益的。

Linhares等[3]研究了漏斗胸修补术后早期肺康复对患者运动能力和肺功能的影响。将40例患者随机分为术后早期康复组和非康复组。康复组术后完全觉醒时，进行扩胸呼吸练习、上下肢重复运动。结果显示：术后，康复组和非康复组的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼吸容积(FEV1)和最大呼气流量(PEF)均显著下降，但两组下降程度差异无统计学意义；康复组和非康复组的6MDT分别为(.26±66.54)m和(.11±75.61)m；手术前后6MWD的差值分别为(76.57±49.41)m和(.82±70.13)m(均P0.05)，提示早期康复有利

于提高漏斗胸术后的运动耐力，术后患者应该尽早进行呼吸康复运动。

2.晚期肿瘤患者的呼吸康复治疗

晚期肿瘤患者常存在焦虑、抑郁、生活质量差和疲劳乏力等症状，体育锻炼有助于控制这些症状，但最佳训练处方尚不清晰。年Vanderbyl等[4]采用随机交叉试验，接受化疗的晚期非小细胞肺癌患者和胃肠道癌症患者进行6周的医学气功训练与标准的耐力和力量训练，每周2次。结果显示，无论是医学气功训练和标准运动训练均能改善癌症患者焦虑、抑郁情绪和提高患者的生活质量，但与医学气功训练相比，标准运动训练更能提高肌力和步行距离。

3.慢阻肺急性加重期进行呼吸康复的安全性和有效性探讨

Knaut等[5]对慢阻肺急性加重期进行踏车运动的安全性进行了探讨。11例年龄为(65±11)岁、FEV1%为(34.2±13.9)%的慢阻肺急性加重住院患者入院72h后进行有氧踏车运动，观察踏车15min前后的血压、心率、呼吸频率、外周血氧饱和度、呼吸困难评分、疲劳评分的变化。收缩压由(.2±13.6)mmHg增至(.8±15.0)mmHg、呼吸频率(20.9±4.4)次/min增至(24.2±4.5)次/min、外周血氧饱和度由(93.8±2.3)%降至(88.5±5.7)%、呼吸困难评分由1.2±1.3增至5.0±2.9；差异均有统计学意义，而舒张压和心率差异无统计学意义，无严重不良事件发生，研究提示慢阻肺急性加重72h后进行有氧运动似乎是安全的。Spielmanns等[6]通过一项前瞻性病例对照研究，发现慢阻肺患者急性加重期开始进行运动康复者，康复后1年内的急性加重频率为(0.97±2.67)次/年，明显少于康复前1年内的急性加重频率(1.52±1.12)次/年，也明显少于没有康复的急性加重慢阻肺患者出院1年内的急性加重频率(2.16±1.25)次/年(均P0.01)。

4.运动康复方法及其处方的制定

4.1联合每天目标步行数和中等强度运动康复的意义

运动训练是综合性肺康复方案的基石，运动强度越高，运动康复效果越好。在中等强度的运动康复计划外，增加步行数，是否有利于提高康复效果呢？Nolan等[7]在一个单盲随机对照研究中进行了探讨。将慢阻肺患者分为两组，一组接受为期8周中等强度以上肺康复治疗，另一组除了相同强度康复运动外，联合每天目标步行数的训练，每天目标步行数为上周每天平均步行数增加5%。结果显示联合每天目标步行数递增的训练，慢阻肺患者并不能提高中等强度以上运动康复计划的效果。

4.2瑜伽呼吸(调息)训练在康复中的应用

Kaminsky等[8]报道了稳定期中重度慢阻肺患者进行12周瑜伽呼吸(调息)训练的康复效果。康复组21例进行瑜伽呼吸(调息)训练，每天训练30min；而对照组22例不行康复训练。结果显示，12周后瑜伽康复组的6MWD增加(28m，95%CI-5~61)，而对照组下降(-15m，95%CI-47~16)(P=0.06)。调息也可使吸气量和气体潴留有轻微改善。两组患者在各种症状方面均有显著改善，但呼吸系统阻抗、氧化应激和全身炎症标志物没有差异。本研究显示，瑜伽呼吸可以改善慢阻肺患者的运动耐力，并能被患者掌握。

4.3穴位经皮神经电刺激在慢阻肺急性加重期的应用

年?ncü等[9]采用单盲随机对照试验评估了穴位经皮神经电刺激对于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的疗效。该研究纳入的82例慢阻肺急性加重住院患者，随机分为穴位经皮神经电刺激联合药物治疗组和假穴位经皮神经电刺激联合药物对照组，治疗20d，每次治疗时间45min。治疗前后分别评估两组受试者的肺功能、6MWD、呼吸困难、疲劳量表和圣乔治呼吸问卷等指标。研究结果显示：经过穴位经皮神经电刺激后，治疗组和对照组的6MWD分别增加了48.10m和29.25m(P0.05)、FEV1分别提高了21mL和11mL，但差异无统计学意义；而呼吸困难和疲劳量表，圣乔治呼吸问卷等指标两组差异均无统计学意义。结果提示经皮神经电刺激有助于改善急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力，临床实践中可以作为一种非药物治疗的康复治疗。

4.4居家康复效果的探讨

在康复中心进行康复，依从性差，脱落率高。为了提高运动康复的依从性，居家康复是发展方向。Holland等[10]将稳定期慢阻肺患者分为康复中心康复组和家庭康复组，观察12个月。结果显示居家康复，所需要的资源较少，但有相当于康复中心康复的效果。对于不能前往康复中心进行运动康复治疗的患者，建议居家康复。

4.5长期维持康复运动对强化康复运动效果的影响

为了探讨保持强化康复运动效果的方法，年Güell等[11]探讨了3年维持康复运动对重度慢阻肺患者强化康复效果的影响。该研究中纳入了例重-极重慢阻肺患者，随机分为强化康复后康复维持组和对照组；两组都先进行进行8周强化肺康复运动，每周2次，每次2h，康复内容包括健康教育、胸部物理治疗、30min举重和30min的踏车运动；维持康复组在强化康复结束后继续进行为期3年的维持康复训练，每周3次，内容包括：每天15min胸部物理治疗、30min的手臂训练和30min的下肢训练；而对照组在8周强化肺康复训练后，自行居家进行康复锻炼，康复强度和次数没有受到监督。比较两组第12、24和36个月的BODE指数、6MWD和健康相关的生活质量。研究结果显示：第12个月开始，强化康复所获得康复效果逐渐减少，其中第12个月和第24个月，维持康复组6MWD分别减少2.9m和23.3m，明显少于对照组减少的39.3m和48.8m；第36个月，两组6MWD分别减少32.2m和51.7m，两者相似。结果提示维持康复有利于延长强化康复效果的持续时间，但维持康复的作用逐渐减少，如何保持强化康复效果需要进一步探讨。

5.营养成分补充对运动康复效果的影响

营养成分补充正在受到重视。Paulin等[12]发现，高达34.4%的慢阻肺患者存在B12缺乏，将32例中-重度的慢阻肺患者随机分为4组：肺康复组、肺康复+补充维生素B12组、补充维生素B12组和安慰剂组，经过8周干预后发现：服用维生素B12有助于提高血清B12的水平和增加中-重度慢阻肺患者运动康复的效果。

6.综合康复方法的优化

呼吸康复的内容多，耗时间，优化同时起到全身运动康复、呼吸肌肉康复和气道分泌物清除的康复方法是呼吸康复发展的方向。Dwyer等[13]进行了探讨：让囊状支气管扩张患者进行踏车运动，观察踏车运动对气道分泌物清除作用；该研究中纳入了24例轻-重度囊状支气管扩张患者，进行为期3d的随机、对照、交叉研究；结果显示，跟使用Flutter?阀一样，踏车运动也能提高呼气峰流速和促进痰液清除。该研究提示可通过全身运动促进痰液清除，但痰液需要提高稀释度，才能通过全身运动提高呼气峰流速来达到促进排痰的目的。

（参考文献详见本刊年第5期第页）

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