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朱文锋
明理探微、求律创新的中医学家朱文锋
刘伍立 朱咏华 黄惠勇 欧阳建军 整理
编者按 朱文锋，湖南常德人，出身于中医世家，从事中医教学、医
疗、科研工作４０载，学验俱丰。现任湖南中医学院党委书记，中医诊
断研究所所长、教授、博士研究生导师，中国中医药学会第三届理事
会理事、中医诊断专业委员会主任委员。曾任中华全国总工会十一
届中央执行委员，是中国共产党第十四次全国代表大会代表。在教
学科研中曾获省部级科技成果奖６项。为国家有突出贡献的中青年
专家、省劳模、省优秀教师，享受政府特殊津贴。
朱氏在中医学术上不仅勤求古训，兼通中西，尤其勇于刻意创
新，探微索隐，善于总结发现事物的内部规律，长期深入地开展中医
病、证规范化的研究，并取得了丰硕成果。其研制的中医数字辨证机、中医辨证论治电脑系统，
能实现内、妇、儿等科全病域的中医辅助诊疗；主编的《中医临床诊疗术语》已作为中华人民共
和国国家标准颁布实施；对中医心理学思想进行系统整理，创立了中医心理学科；在学术上还
提出了脏腑特性、重辨病性、略论病势、因势制宜、心身并治等精辟观点及新论；任全国中医规
划教材《中医诊断学》主编、国家试题库中医诊断学命题组组长。
朱氏论著甚丰，已发表学术论文近１００篇，出版的著作主要有《中医诊断学》、《中医临床诊
疗术语》、《实用中医词典》、《内科疾病中医诊疗体系》、《中医心理学》等。
医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活。
———赵濂（《医门补要·自序》）
朱文锋，男，１９４１年出生于湖南常德，世业医药，弱龄慕道，幼承家学。曾习业于湖南省常
德中医学校。１９６０年以品学兼优保送入湖南中医学院学习，１９６６年以优异成绩毕业而留校执
教、业医。曾任湖南中医学院中医学基础教研室副主任、基础部主任、中医系主任。现任湖南
中医学院教授、博士研究生导师，湖南中医学院党委书记，中医诊断研究所所长，中国中医药学
会第三届理事会理事、中医诊断专业委会主任委员，中国人体科学研究会医学与哲学专业委员
会副主任委员。曾任中华全国总工会十一届中央执行委员，是中国共产党第十四次全国代表
大会代表。为国家有突出贡献的中青年专家、省劳模、省优秀教师，享受政府特殊津贴。
朱氏长期从事中医教学、科研、医疗工作，为全国著名中医学家。除肩负繁重的党政管理
工作外，本着对中医事业、教育事业的执着热爱，利用所有时间，刻苦钻研中医学术。勤求古
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训，兼通中西，尤其勇于刻意创新，探微索隐，善于总结发现事物的内部规律。长期深入地开展
中医病、证规范化的研究，取得了丰硕成果，为中医科教事业的发展作出了重要贡献。
他研制成功我国第一台中医数字辨证机，１９８０年获湖南省重大科技成果三等奖。继之又
研制成功中医辨证论治电脑系统，实现了中医全病域诊疗体系，１９８５年获湖南省科技进步三
等奖。他负责“八五”经络研究攻关课题，组织完成经络体表感传检测指标的研究，１９９０年获
湖南省卫生厅科技进步一等奖、湖南省科技进步四等奖。他在全国率先研究中医心理学，主编
全国协编教材《中医心理学》、《中医心理学原旨》等书，为中医心理学学科的创始人之一。
朱氏近年来医院校规划教材《中医诊断学》。担任国家试题库《中医诊
断学》命题组组长，完成了命题与建库工作。担任中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术
语》制定的负责人，为中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》的主审人。在中医学术标准
化、中医诊断规范化方面取得突出成就，并具有国际影响。他所研究的“内科疾病中医诊疗体
系”，１９９６年获湖南省卫生厅科技进步二等奖、湖南省科技进步三等奖。他参加研制的“运用
计算机二维动画技术再现中医脉象的研究”，１９９６年获湖南省卫生厅科技进步二等奖、省教委
教学成果一等奖、湖南省科技进步四等奖。他所负责的“虚证诊法客观化、定量化研究”，获湖
南省卫生厅科技进步一等奖、湖南省科技进步二等奖。
朱氏不仅有扎实的理论基础和很强的科研能力，而且有很高的教学水平和指导艺术。已
带硕士研究生２０名，均获硕士学位；带博士研究生８名，已毕业３名，均获博士学位。所带研
究生中有５名成为省青年骨干教师，３人被确定为跨世纪学科接班人，１人评为教授，１６人评
为副教授。他所负责的学科———中医诊断学，为国家中医药管理局和省级重点学科，居于全国
领先水平，在国际上亦有一定影响。
他还主编出版了《实用中医词典》、《民间局部诊法》、《内科疾病中医诊疗体系》、《中医学多
选题解析》等书，发表学术论文近１００篇。
学术精华
一、探讨辨证规律，建立辨证统一体系
辨证论治是中医学的特点与精华，是中医在诊治疾病时应当遵循的原则。但长期以来，中
医学对于证的辨别，缺乏规律性、系统性认识，似是而非、似非而是的证名，论著中难以辨别，讲
授中难以口给，而临床上的证候更是千变万化，学用不易。随着中医学理论和对辨证论治认识
的不断发展，关于辨证的规范化、系统化，已被提到了发展中医学术的重要地位。
朱氏长期潜心于辨证规范化的研究，以宏观整体思想为指导，以临床实用为目的，从错综
复杂的辩证事物中，把握住其内部本质及联系特点，总结、吸收其合理内核，运用科学的综合分
析、辩证思维、客观定量等方法，创立了完整的中医辨证统一体系，在中医辨证学上作出了重要
贡献。
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（一）系统挖掘，明确辨证要素
１辨证概念的统一约定：辨证一词，首见于《伤寒杂病论·序》。由于以往对症、证候、证名
等概念未严格区分，症状、证候都是使用“证”字，因此使得“辨证”的概念也随之泛化，甚至“辨
证”变成了中医“诊断”的通用词。
朱氏的研究发现，当前对辨证概念的不规范理解主要有以下数种：一是指对病状（症状、体
征）的辨识及分析其临床意义，如疼痛性质是刺痛还是胀痛，其病性是瘀血还是气滞等。又如
眼科辨痒痛、辨视觉、辨眵泪、辨翳膜、辨红肿等通称为辨证。这主要是对症、征的辨析，这种认
识是辨证的最早本义。二是指对疾病不同阶段特点的划分，如外感温热病分为卫分证、气分证
等，顿咳的辨证分为初咳期、痉咳期、恢复期等，皆称为辨证。其实，疾病的分期严格地说并不
等于辨证，因为任何疾病都可以分期，而各病的每个期其证候并不相同，期不能完全揭示疾病
某阶段的病因病性、病位等本质。三是将对病情善恶、顺逆判断称为辨证，如麻疹、疮疡等病，
都强调辨证当审善恶顺逆。四是指对病种的辨别，如五版《中医外科学》指出：“红丝疔的辨证
是，有红丝一条发于手臂或小腿部，迅速走窜，伴有明显全身症状，有时不消可以化脓，甚或走
黄。”其对乳癖的辨证指出：“多发于青年妇女，肿块为卵圆形，单个，边界清楚，平滑，活动度
大。”显而易见，这些都是指的辨病。五是指对原始致病因素的辨别，如五版《中医诊断学》的疫
疠证候，七情证候、饮食劳伤、外伤等。这些内容其实属于病因学，而不属辨证学。
朱氏认为，严格地说，辨证是指根据症状、体征等临床资料，在中医学理论指导下，进行综
合分析，以认识疾病现阶段的病理本质，并作出具体证名诊断的过程。这应是当前对“辨证”的
准确定义。
２中医辨证学渊源于《内经》：虽然后世一般都认为张仲景是辨证论治的创始人，但朱氏
认为，《内经》中的辨证学内容非常丰富，如果没有《内经》的问世，就不可能有中医辨证学的存
在。其一，《内经》奠定了辨证学的理论基础，如阴阳五行、整体恒动等哲学思想，脏腑经络、气
血津液等的生理病理，邪正相争，六淫、七情等病因病机学说，以四诊为检测手段的中医诊断学
等。其二，《内经》建立了各种辨证方法的雏形，不仅六经辨证沿于《素问·热论》“三阴三阳受
病”之说，经络辨证更是出自《灵枢·经脉》的“是动”、“所生病”，卫气营血辨证、三焦辨证、气血
津液辨证等也与《内经》理论直接相关。他如“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，“阳虚则外寒，阴
虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，“邪气盛则实，精气夺则虚”等八纲辨证内容，“风胜则动，
热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泄”等病因辨证内容，也都有较明确论述。其三，《内
经》记载了诸如寒、热、虚、实、气虚、气实、血虚、阳虚、阴虚、气结、气逆、恶血、水饮、精脱、气脱、
津脱、液脱、血脱等许多辨证具体内容，尤其在辨病位方面，除在脏、在腑之外，更提及在腠理、
在皮毛、在肌肉、在筋、在脉、在骨、在髓等更具体的病位概念。
３分析古今辨证方法的实质：中医学在长期的医疗实践中，创立出了八纲辨证、脏腑辨
证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及辨病因（六淫、疫疠等）病性（气、血、津
液）等多种辨证归类的方法。此外，还有辨标本、顺逆，辨体型气质，以及方剂辨证、五行辨证
等。朱氏分析了各种辨证方法的特点及其相互关系，从中找出了规律性的认识。
八纲辨证是辨证的基本纲领。表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上反映证候的部位和性
质。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，是八纲中辨表里病位的具体深
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化，即以辨别疾病现阶段的病位（包括层次）为纲，而以辨病因病性为具体内容。其中脏腑辨
证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于内伤杂病；六经
辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间”上区分病情的不同阶段、层次，主要适用于外
感时病。辨病因病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化，即以辨别病变现阶段的具体病因
病性为主要目的，自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中辨病因主要是讨论六淫、虫、食等邪
气的侵袭或停聚为病，与六经、卫气营血、三焦等辨证的关系较为密切；辨病性主要是分析气、
血、津液等正气失常所表现的变化，与脏腑辨证的关系尤为密切。总之，八纲是辨证的纲领；辨
病因病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证等，是辨证方法在内伤杂病、外
感时病中的具体运用。
朱氏通过对古今辨证学说的深入系统研究，取其精华，求其实质。还将历代医家论著中与
辨证具体相关的实质性内容进行归纳整理，提出辨证的核心主要为辨病位、辨病因病性以及辨
病势三个方面，从而抓住了辨证的关键，奠定了辨证规范化、辨证统一体系的基础。
４辨病性的意义与内容：在辨证统一体系的建立中，朱氏特别强调辨病性的重要意义。
所谓病性，即病理变化的本质属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前证候的本质性原因，
它与导致疾病发生的始因有别，后者如六淫外感、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范
畴，前者如气虚、血瘀、痰湿等，属于诊断、辨证学的范畴。
朱氏之所以特别重视辨病性，他认为一是由于病性是疾病当前的病理本质，因而是辨证的
关键，对任何疾病的辨证都不可缺少。二是由于病性是对疾病一定阶段整体反应状态的概括，
是对邪正相互关系的综合认识，因此具有整体、动态的特点。三是对病性的认识，一般要对全
身症状、体征以及体质、环境等进行综合分析才能确定，所以准确地辨别病性，是辨证中最重
要、最困难之处。四是病性的辨别结果，直接关系到治疗方法的落实，如寒者热之、热者寒之、
气虚则补气、血瘀则化瘀等，所以辨病性是整个辨证论治过程中首要的环节。
朱氏发现，近代许多医家都相继提出了辨病性的概念，如方药中《辨证论治研究七讲》称第
一步为脏腑经络定位，第二步即为定性，包括阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒
共１４项。欧阳《证治概要》将辨证内容分为三型２１项，第一型为五气为病共５项；第二型为
脏腑主病计１０项；第三型为邪留发病有６项。朱氏在７０年代研制“中医辨证机”时，分为辨病
位，共有１９项；辨病因病性，含风、寒、痰、饮……，气虚、血虚、阴虚、阳虚……，气滞、血瘀等２０
项；辨病势，包括气陷、阳亢等７项。《秦伯未医文集》列“十四纲要辨证”，包括风、寒、暑、湿、
燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气血。黄柄山《中医内伤性疾病辨证规律初探》（《中医药学报》
１９８２年第１期）等文，认为虚证、实证是病证的核心，具体内容包括气虚、气滞、气逆、血虚、血
瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳盛、阳虚、阳亢，共为１４项。张震《中医辨证规范化》
（《云南中医杂志》１９８５年第４期），将辨证内容分为核心证候，包括虚、实、寒、热、气、血、阴、
阳；病位证候，包括心、肝等；基础证候，包括阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰
浊等。１９８４年４月卫生部在北京召开中医证候规范化学术研讨会，明确对“证”的初步定义
为：证候是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不
同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据，并指明方向。上海中医学院柯雪帆主
编的《中医辨证学》之第一章为病邪辨证，第二章为病性辨证……。
从上可知，各家的思路基本接近，都在于提出和确定辨证的基本内容，只是在具体项目上
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各有出入而已。并可看出，辨“病性”的概念已经确定，其具体内容提到的约在３０项左右。朱
氏提出，对于每一病性项目的确定，应当各自有明确的内涵与外延，都应有特定的症状、体征及
病因、环境等临床资料，同时要有针对该病性的治疗方法及相应的方药。
５辨证基本内容的掌握：朱氏概括辨证基本内容可为辨病位与辨病因病性两个大的方
面，其基本要素大约在５０项左右。
辨病位，即确定疾病现阶段证候所在的位置，其中又可分为空间性位置和层次（时间）性位
置。大的病位概念有表证、里证（以及半表半里证），以及上、下。心、心神（或称脑、心包）、肺、
脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌
肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等，皆为空间病位概念。层次性病位如卫分、气分、营
分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等，皆有浅深层次的含义。
辨证中涉及到的病因病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳，标、本等，属于抽象
的病性概念。辨病因病性的具体内容主要有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒（疫疠），脓、痰、饮、
水、食积、虫积、石，气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴
虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等等。
明确规定、充分把握每一辨证基本内容的概念和主要表现，并了解其相互间的一般组合关
系，便抓住了辨证的实质，就可对各种疾病进行辨证诊断。临床上的疾病虽然千差万别，但就
疾病本质而言，都可用明确病位、审别病性的以上５０项左右具体内容（要素）加以辨别。
朱氏认为，临床上通用而又比较完整、规范的证候名称，一般是由病位与病因病性的具体
内容相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证、瘀滞胸膈证、肝肾阴虚阳亢
证、风寒表实证等。凡规范的证名，必有病因病性，一般应有病位。有时为了构成四字一句的
证名语法习惯，亦常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、犯、亏、衰等。至于心
肾不交、阳明腑实、水不涵木等概念，其病变实质仍属辨证基本内容的范畴。
６规范证名及证候归类：由辨证基本内容组成的证，难以计数，因而需要有一些常用的规
范证名，以适应于临床辨证。朱氏主编的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语———证
候部分》共收临床常见证８００条。这些证名以脏、腑、体病位为主进行归类，但先列基本虚证
类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用。同
时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺兼气滞证、脾肾阳虚兼血瘀证
等，以满足临床的实际需要。基本虚、实证之后，按病位的脏器组织进行编排，最后将期、度、型
等并非规范而习用的证候名称列于篇末，以备查用。
这样，朱氏在研究中医辨证及其基本规律的基础，通过对症状、体征的整理，到明确辨证的
５０项左右基本内容（要素），由辨证要素组成８００个规范证名，然后以病位的纲进行证候归类，
从而形成了完整的辨证体系。这一体系具有纲领性强，灵活实用的特点。
（二）运用模糊数学，建立辨证诊断数学模型
１模糊数学原理的运用：模糊数学是运用数学方法研究和处理具有“模糊性”现象的数
学。现实生活中充满着模糊事物、模糊概念。运用“模糊数学”的方法，有可能对现实世界中大
量模糊现象及其复杂的模糊系统进行定量的刻画和处理，从而在处理模糊现象方面，在模拟人
脑对复杂事物作出精确判断方面具有独到之处。
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中医辨证学不可能用经典数学的方法建立起各种精确的微分方程。统计数学的方法，也
较难真实地反映中医辨证学思想。比如医学诊断中常用的贝叶斯公式、最大似然法等，它们要
求各个病证、各个症状之间都互相独立，这在实际上是不可能的。其诊断的基本原理，是从既
得的大量临床资料统计中，根据已知各病证之各种症状出现的频率，作为对病情进行判断的基
础，即根据事前概率，计算事后概率。然而由于中医学的灵活性，目前尚难找到可供处理的大
量临床资料。同时中医学对病情判断所根据的信息，本质上是“可能性”，而不是出现的频率高
低，如五更泄在临床上出现的频率并不高，但对脾肾阳虚证的诊断价值却很大。而脉弦缓、苔
薄白等，在许多病证中都会出现，但在诊断上的区分意义却不很大。
最近兴起的模糊数学，却比较接近中医学认识事物的思维规律和处理信息的过程。模糊
数学采用隶属度的方法，确定相互关连的事物之间的隶属关系，即建立隶属函数。隶属函数是
模糊数学促使模糊性向精确性转化的具体表现。模糊数学方法可以处理中医诊断的模糊概
念，因而已成为中医学比较理想的数学工具。朱氏率先把模糊数学应用于中医诊断和辨证之
中。
２特尔菲方法的引入：特尔菲方法是一种远期发展直观预测技术。它以匿名方式经过有
控制的几轮函询征求专家们的意见，通过对每一轮专家意见的汇总、整理、反馈，使每一个专家
有机会根据专家组的意见重新分析判断，提出新的意见，经过多次反复，使专家们的意见趋向
一致的一组程序。朱氏首先注意到了这一直观预测技术，认为中医学可以借用特尔菲方法。
因为中医诊断带有很大的经验成分，主要依据病人的自我感觉，常缺乏精确的定量标准。如何
把医生的临床经验变成隶属函数值？即中医诊断如何进行模糊定量，并通过模糊计量而达到
模糊判别？特尔菲方法便是一种比较理想的、进行模糊评估计量的方法。它可以通过多轮反
复征询、逐步修正，而集合多数专家的临床经验，使模糊的经验变成为定量的数据。通过研究
和预测与某证或某病相关的因素、症状或体征，并给予分级的赋权值处理，从而可制定出病证
诊断标准，为临床诊断特别是计算机诊疗专家系统的研制服务。
３加权求和浮动阈值运算数学模型：朱氏在其研制的“中医辨证论治电脑系统”中，根据
辨证的思维原理，首先确定了每一症状、体征等对各辨证要素的贡献度，然后根据具体疾病中
各辨证要素的累加值而确定哪些辨证项目达到了诊断阈值，再将阈值以上要素组合成完整证
名。这一诊断过程，朱氏以数学方式加以表示，称之为“加权求和浮动阈值运算”，从而建立了
中医辨证诊断的数学模型。其公式如下：
Ｍ
ｊ
＝
∑
Ｎ
ｉ＝１
Ａ
ｊｉ
Ｘ
ｉ
≥Ｓ（±）
式中：Ｍ
ｊ
代表辨证要素，Ａ
ｊｉ
代表各症状对于各辨证要素的贡献度，Ｘ
ｉ
代表各个症状、体
征，Ｓ代表阈值，（±）代表阈值根据病情轻重及复杂程度而浮动。
这一公式可反映中医辨证中的质量互变原理。即运用模糊数学的截割理论，首先将每一
模糊的病情信息不加截割的进入公式，确定其对各辨证要素的贡献度，以充分利用中介过渡的
信息，使模糊定性变为模糊定量；然后通过累加运算，并在一个适当的阈值上进行截割，作出非
模糊的病位病性判断，通过定量又回到了定性，从而可提高辨证的准确率。
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４中医诊疗专家系统的建立：所谓“专家系统”，是一个具有大量专门知识与经验的程序
系统。它应用人工智能技术，根据一个或多个人类专家提供的特殊知识、经验进行推理判别，
模拟人类专家做决定的过程，来解决那些需要专家决定的复杂问题。简言之，专家系统是一种
计算机程序，它可以以专家的水平（有时超过专家）完成专门的、一般是困难的专业任务。随着
学科间的相互渗透，计算机技术在中医领域得到了一定的应用。在中医药专家和工程技术人
员的共同努力下，研制出了一批中医专家诊疗系统。这些诊疗系统在医理设计、程序、选择合
理的数学模型以及确定相应的数据结构等方面进行了有益的尝试，从而使一些名老中医的宝
贵经验得以保存，代代沿革，并在临床应用中取得了初步效果。
为了实现专家系统的多病种辨证论治，朱氏成功地研制出了“中医辨证论治电脑系统”。
该系统是在研究中医辨证论治思维原理和基本规律的基础上，建立起完整的辨证论治统一体
系，并用计算机技术、模糊数学理论等研制成的全病域中医辨证论治系统。系统编制有６５０个
病状，１３０多个病种，４８项辨证基本要素，１５００个标准证名模式，演证名模式近５０００个，常用方
剂２５０个，中药６５０味，对病证有８种判断处理方法。“中医辨证论治电脑系统”的最大特点是
能对内、妇、儿等科多种疾病进行中医诊断和治疗，能比较真实地反映中医辨证论治的思维过
程。
（三）对专科特色辨证的研究
１研究专科特色辨证的必要性：朱氏认为，中医学对症、证的诊断，从整体上看，内、妇、儿
等科对病的认识较为笼统，不够深刻，对证的辨析则比较精确。其他专科对疾病的诊断则较为
具体，但对辨证却相对不足，缺乏特征性。现有的八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨
证等，主要适用于内妇儿科，特别是适用于内科疾病，对于其他专科辨证的特异性反映不够。
为了满足中医临床各科的实际需要，提高各专科防治疾病的水平，朱氏倡导建立具有专科特色
的辨证论治体系。这对于完善中医辨证体系具有重要的实际意义和理论价值。否则，中医学
的辨证论治不可能再有大的前进。对于专科辨证的要求，应是在中医辨证论治基本思想的指
导下，实现专科辨证在形式上、内容上的具体化，反映具有各自特色的辨证论治基本规律。在
形式上要冲破局限于大内科辨证体系的格局，实现分专科辨证模式；在内容上要使辨证要素
（病位、病性、病势等）具有各专科的临床特点。
２五官辨证的特异性：五官的病证，虽均可归属于以五脏为中心的辨证框架之中，离不开
阴阳气血等中医学理论体系，但证名中往往只提示所属脏腑，而显不出病在五官的特点。笼统
地称为“肝火上炎证”、“风热内扰证”等，病位不太确切。与内、妇、儿科同用一名而实则有别，
往往不能更准确地指导临床治疗用药，从而影响疗效。因此，专科辨证主要应从病位上加以区
别。
为此，中医眼科根据《秘传眼科龙木论》关于五轮学说的理论，首先提出了“五轮辨证”。即
以眼的五个轮位与五脏分属的理论为依据，以“轮”辨病位为主的一种眼科辨证方法。眼睑属
脾为肉轮，两眦属心为血轮，白睛属肺为气轮，黑睛属肝为风轮，瞳神属肾为水轮。其实五轮辨
证早已存在，诊察眼病时，可按其所属的轮位推断，如两眦赤烂属心经积热；白睛红赤为肺经有
热；白睛红赤并见赤脉侵入黑睛，有星点翳膜者，为肝肺风热炽盛等。然而这种把轮位的病变
直接归属于某脏或某经的辨证方法，虽指出了病位所在，但有时有些勉强。例如角膜（黑睛）溃
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疡等病变，常可因外伤所致，并不一定有肝脏或肝经的证候。同时，这种病位仍显得笼统，即证
名中并未突出其病位在眼的特点，因而难以通过证名理解其确切病位，而常与脏腑或某经的其
他证相混淆。有鉴于此，眼科辨证既然可以通过轮位再推之于“脏（或经）”而命证名，其实不如
直接以“目”或“轮”作为病位而命证名。于是《中医病证诊断疗效标准》已有风火入目、风湿凌
目等证名，明确指出其病位是在“目”。由朱氏为主最新制定的《中医临床诊疗术语———证候部
分》中，更有气轮内热证、肉轮血瘀证、风轮湿热证、水轮阴亏证、血轮实热证等，这实际上已建
立起了独具特色的眼科———“五轮辨证”体系，使病变的位置更为准确，不仅是指明了病位在
目，而且可避免与脏腑病证的混淆。
在眼科五轮辨证的影响下，临床医家提出了独具特色的耳鼻咽喉口齿科辨证内容，即直接
以器官定病位，而一定程度上克服了以脏腑、经络的划分或归属定病位的局限性，提出了“耳窍
辨证”、“鼻窍辨证”、“口齿辨证”等。而有毒火犯耳证、风寒袭鼻证、气滞痰凝咽喉证、湿热蒸齿
（龈）证、血瘀舌下证等证名。
五官科疾病的辨证，除应注意从病位上体现其准确以外，在辨病因病性上也要有各自的特
点。即这些证型可能有全身性的气滞血瘀、阴虚火旺等证候，但也可能全身证候不明显，而可
有专科的特点，如鼻甲肿胀色淡白、白睛赤脉紫胀、眼底色暗晦而脉络细涩、声带振动乏力、口
腔肌膜腐溃等。这样辨病因病性的内容也就会更加具体，更具有针对性。
３专科特色辨证的要求与意义：建立五官辨证体系存在的问题是，五官具体证名与脏腑
笼统证名容易混淆，即如何避免诊断上的歧义。如肺胃热（火）毒上攻咽喉，表现以咽喉红肿疼
痛，吞咽困难，甚至溃烂、化脓、口气臭秽，壮热口渴，舌红苔黄，脉数有力等为常见症的证候，既
可诊断为热毒攻喉证，又可称为胃（或肺）火上炎证。因此应当明确，临床诊断应当选用使辨证
更为具体、准确的证名，而避免使用定位性笼统的证名。
此辨证内容的提出，完善了中医的辨证体系，能较突出地反映出五官科的辨证特点，克服
了以往将五官科疾病的证候笼统地称为肝胆火旺、肝肾阴血亏虚、肺热炽盛、肾精亏虚等诸如
大内科的证名。从而使临床辨证用药更为精确，如肝胆火旺证一般用黄芩、黄连、丹皮、栀子等
味，而气轮热毒证则常用野菊花、千里光、青葙子等。这是中医临床辨证的创新之举，对于发展
五官科的辨证和实现五官科辨证规范化具有重要意义。
朱氏认为，中医专科亦可有独立的辨证体系，关键的问题是要能根据各专科的特色和临床
实际，正确地确定各自的辨证要素，包括辨病因、辨病位、辨病性。如皮肤的病变，既不宜因其
病变在体表而称为“表证”，也不能因为肺主皮毛而称为肺的病证。若明确将其病位定为“皮”、
“肤”、“毛发”、“肌肤”等，则能提出较为确切的证名，如风毒蕴肤证、虫毒蕴肤证、温毒蕴结肌肤
证、瘀滞肌肤证、寒凝血涩肌肤证等。这样既体现了中医辨证论治的实质精神，又具体明确了
皮肤科疾病的病因、病位、病性等辨证要素。
若皮肤、肛肠、骨伤、外科等都能根据自己的临床特点，逐步建立各自的辨证模式，提出各
自具有特征性的辨证内容，使临床辨证更为具体、准确，则将是对中医辨证学的创新发展。
二、区分症病证概念，开展病名规范研究
朱氏认为，病名是中医学的重要组成部分，是中医诊断的主要内容。中医病名简朴，病、
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症、证概念混淆，一病多名，或多病同名，病种不全，内涵外延不够明确，尤其是内科疾病多以症
状或病类作为病名，从而影响了其在临床上的应用价值，不能满足当代中医临床诊断的实际需
求。因此，病名规范研究，是关系到中医学术发展的重要课题。朱氏对中医病名规范研究，首
先是从整体上确定病名规范的指导思想和应遵循的原则。他通过长期探索，取得了丰硕的成
果，主持制定了中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语———疾病部分》，对除骨伤科以外
的临床各科９３０种疾病提出了规范的病名及定义。
（一）严格区分病、证、症概念
１疾病与病名的概念：朱氏对“疾病”所下的定义是：疾病是指在一定的致病因素（包括六
淫、七情、遗传、饮食营养、劳逸、外伤等等）的作用下，机体与环境的关系失调，机体内部的阴阳
气血发生紊乱，生理状态被破坏，出现了机能或形态、神识活动等方面的异常变化，并反映为一
定的症状或体征的邪正交争的病理过程。可见所谓“疾病”可以包括各种具体的病种以及证
候、病状、病因、病机等内容。由于各种疾病的病因、病机、病状、过程等各有不同，因而临床上
对各具特色的病种，应当赋予一个特定性的名称，这就是“病名”。如感冒、痢疾、消渴、痛经、红
丝疔、股骨骨折、凝脂翳、鼻渊、喉癌等等。每一病名是对该疾病全过程的特点（如病因、病机、
主要临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作出的病理性概括与抽象，是对
该病变的本质性认识。
２症的概念———病状：疾病中所表现的各种现象，即为“病状”。病状主要包括“症”和
“征”两部分。症即症状，指病人主观可以体会到的异常感觉，如疼痛、耳鸣、恶心、腹胀等。征
即体征，指医生或病人自己可以发现的客观病理征象，如面色白、舌苔黄、脉涩、下肢水肿等，并
指通过仪器设备检测所得到的病理指标，如血压高、大便中有虫卵、血色素低等症状和体征，又
可统称为“症”。“症”是机体有了病变时的各种单个的（不是指有内在联系的一组）客观表现。
是判断病种、进行辨证的主要依据，但它毕竟只是疾病的现象，而不是病变的体质。疾病过程
中，各个具有内在联系的一组症状和体征，可将其称为“证候”，其意义则与单个症状或体征有
所不同。
３症、病、证的关系：按照现代中医学的约定：症即病状，包括症状与体征，是疾病表现的
单个现象；病指病名，代表该具体疾病全过程的本质性特征；证指证名，是对疾病过程中一定阶
段的本质所作的结论。症、病、证三者，含义各不相同，但都统一于“疾病”的总概念之中，都是
由疾病的病理本质所决定。症是辨病、辨证的主要依据。病的本质一般规定病的表现和证的
变动。病代表疾病全过程的根本矛盾。证代表病变当前的主要矛盾。病的全过程可以形成不
同的证，而同一证又可见于不同的病之中，因而病与证可理解为具有纵横交叉的相互关系。既
然症、病、证三者是密切相关，又有严格区别的不同概念，那么中医学就应当纠正症、病、证称呼
混淆的现象，而使症名、病名、证名规范。
（二）病名诊断的意义
朱氏认为，中医学是重视病名诊断的。在中医历代医籍中，记载有大量的病名，如《诸病源
候论》就将黄疸分为二十八候，《圣济总录》更有九疸、三十六黄之分。不少中医病名如破伤风、
天行赤眼、鹅口疮、舌菌、阴吹等，精炼准确，见名知义，易于掌握。有的病名如痢疾、霍乱、疟
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疾、白喉、癫痫、哮喘、痛风、感冒、子痫、麻风等，一直为国内西医所沿用。
病名是中医在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，病人寻问所患为何病，疾病结
论及证明所书为病名，临床各科教材及著作都是以病为纲。因此，病名是中医学术体系的重要
内容。
病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。它不能由“辨证”或西医病名所替代，否则都必然
难以按“病”的概念进行思维，从而影响诊疗效果。因为“辨病论治”的前提是正确的病名诊断，
这样才能有针对性地选择适当方药，正如《旧唐书·许胤宗传》所说：“夫病于药，有正相当者，唯
须单用一味，直攻彼药，药力既纯，病即立愈。”吴又可《温疫论》亦说：“能知一物制一气，一病只
须一药之到而自已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”又如对于消渴病的诊断与预后，《外台秘
要·消渴消中门》中，即有尿甜的发现，《证治要诀·消渴》则指出：“三消久病而小便不臭反作甜，
气在溺桶中滚涌，其病为重。”《医宗金鉴·消渴》指出消渴的并发症有“湿多舌白滑者，病久则传
变水肿泄泻；热多舌紫干者，病久则发痈疽而死也。”这些都是对消渴病的本质的认识。说明临
床应当重视对病的本质的认识。
正由于每一种病都有各自的因机可查、规律可循、治法可依、预后可测，所以，应当高度重
视病名诊断的临床意义。诚如朱肱《南阳活人书》所说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中
晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”叶天士《外感温热篇》亦说“必灼见初终转变，胸有成竹，而后
施之以方”，否则“前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。
（三）疾病命名的形式与原则
１中西医病名的主要异同：朱氏对中西医学的疾病命名进行了分析，认为中西医的病名，
一般都是由一些基本因素（本质属性）的相互组合而构成的，这些基本要素主要是各种病因、病
性（病理）、病位和病状。在病位方面，中西医的大体解剖名称是相同的，但中医学的认识较笼
统而西医学的概念更精细，且在各组织器官的生理、病性（病理）方面，中西医理论体系有所不
同。在病因、病性（病理）方面，中西医的概念基本不同，中医称风寒湿热、痰饮瘀血、阴阳虚实、
劳瘅痹厥、痈疽翳障等等，西医则称菌毒、变态、免疫、炎症、综合征、亢进、减退、衰竭等等，而
气、血、水、脓、毒、火（炎）等，则中西医均可将其视作基本的病理（病性）改变。
对于疾病的命名诊断，西医有病因（原）性诊断、病理解剖性诊断、病理生理性诊断等，并且
注意几个方面的结合而作出完整的诊断。因而其病名冗长、复杂、限定清楚。至于临床表现，
西医虽视其为诊断的重要依据，但一般不作为诊断用词。与之不同，中医学将主症既视作诊断
依据，又常直接用以组成病名，至于病因与病性、病位诊断，则并非每一病名所必备，而可通过
辨证诊断来补充，因而中医病名显得精炼，并不是将所有本质属性概括无遗。西医命病名重菌
毒、重病灶；而中医命病名重病状、重性理，并常结合时令等而命名。这是中西医在病名诊断上
的主要差别，也是中西医病名难以一一对应的主要原因。
某些病原体所引起的疾病，尤其是许多传染病、寄生虫病等，如伤寒、霍乱、麻疹、鼠疫、白
喉、百日咳、淋病、鼻疽、破伤风、麻风、狂犬病、蛔虫病、蛲虫病、绦虫病等，中西医病名基本相
同。分析其原因，可能是一个中西医认识互相渗透的过程。即根据某病的表现，先按中医诊断
定名，然后寻找该病的病原体，并以中医名称对该病原体命名或译名，如麻疹病毒、白喉杆菌、
淋病双球菌、疟原虫、破伤风杆菌等，从而使中西医病名及认识趋同。但中医所指的病，如伤
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寒、淋病、霍乱等，常不限于该病原体所致疾患，因而这些病名的中西概念，又不完全相等。这
些都可作为我们开展病名规范研究时的借鉴。
２中医病名的命名形式：朱氏认为，疾病是客观的存在，病名是由医生给定的，每一病名
都是医学上对该病的本质所作的概括与抽象。由于中医学对病变本质的认识程度，存在着水
平上的差异，因而位于体表的疾患，多数是以具体的病理改变作为病名，如痈、疖、癣、痔、骨折、
麻疹、沙眼等；内在脏器的病变，不易从外观察得知其具体病理改变，因而古代往往是以反映于
外的体征或症状作为病名，如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论，外科、伤科、
皮肤科疾病，多有外部形征可察，故多以外部病理体征作病名；内科、妇科、儿科病变，外部形征
较少且缺乏特异性，故多以自觉主症作病名；眼科、耳鼻喉科病变，则有的据外征命名，有的以
内症命名；外感温热病更应注意自然环境的影响，故常结合时令、气候而命名。
由于中医学的每一病名实际用词一般只２～４字，如风疹、喉蛾、蛾口疮、附骨疽、圆翳内
障、缠腰火丹等，有的甚至只有一个实词，如疟、痢、癞、哮等，这一方面说明中医的病名精炼、缜
密，限定词少，这是中医病名的一大特点；另方面则因一个病名简短，不可能将该病的本质属性
概括无遗，于是每个医家可从不同的角度对疾病进行命名。朱氏归纳以往中医学对疾病的命
名形式，分为：①本质属性式。如眩晕、视歧等是以主症命名；中暑、破伤风等是以病因命名；虚
劳、脏躁等是以病理性质命名；春温、五更泄等是以时令气候命名。②形象寓意式。如雀目、鱼
鳞风、崩漏等是以病状结合比喻而命名，疟疾、霍乱、花柳病等更有特殊寓意。③特征组合式。
如病位加病理的胸痹、肝厥、胁疽等；病因加病理的蛔厥、气瘤、湿温等；病因加病位的火眼、脐
风、肺虫病等；病位加主症的心悸、耳鸣等；病位加体征的白睛溢血、脐疝等；病因加体征的漆
疮、风痧等；病理加形象的羊痫风、月蚀疮、蛇头疔等。④附加条件式。如天花、疫痢等突出其
传染性；卒中风、休息痢等提示病势缓急；经行发热、胎患内障等阐述发病条件；脱肛痔、疳痨等
为两病合为一名。
３疾病的命名原则：朱氏认为，进行病名规范研究，或是保留原有病名，或对原名予以修
改、分化，或是重新定义，或是创立新名，其目的在于使病名更能反映该病的本质，有利于病种
间的鉴别，提高病名诊断的实用价值。朱氏认为荀子关于事物命名的约定公认、径直不拂、沿
用继承、创立新名、名实相符等原则，适用于中医病名规范的研究。
（１）以继承为主：各种具体的疾病，大部分已为前人所发现，并赋予了当时认为是恰当的病
名。因此，病名规范应以中医原有病名为基础，尤应注意继承和挖掘古代的善名。对于历代沿
用，并能说明该病之特征的病名，应当采用。现代临床各科，尤其是内科教材，所载病名甚少，
而不少医生仅从其中选取病名，置许多具体病名于不用，因而古代许多好的病名有被遗弃的危
险。
（２）切合临床：病名是医家对客观病情的抽象，它应当以临床实践为基础。但由于古代认
识水平的局限，有的将疾病命名建立在推导、类比的基础上，以致有的病名不一定有客观的疾
病存在。对此，必须以临床实践为基础进行取舍。古代因检测手段所限，不少病只能据其主症
等而作笼统诊断。现在的认识已有很大进步，若病名仍停留在原有水平，不予分化，则远不能
满足当前中医诊断的实际需要。
（３）创新合理：人们对疾病的认识是在不断发展的。新的病种也会不断出现或被发现，因
而旧的病名概念、分类系统不可能一成不变，创立新名、革新概念是势所必然。但是，在创立新
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的病名时，一是要查明以前是否确无其病，或确无恰当病名。若前已有之，则一般不宜另创，而
应尽量尊重创始之名，若有不恰当处，则加以改进即可。二是新名要符合中医学理论体系，即
与中医学的基本理论、诊疗知识相适应，而能为广大中医药工作者所易于理解、接受，并不致产
生惰性思维。如中医已有肛痈、乳癖、恶核疬等颇为精当的名称，就不宜采用隐窝炎、乳腺增生
病、何杰金病等西医病名。
（４）弃劣择善：当一个病有多个名称时，应选择最能反映该病本质，有利于病种间的鉴别，
易为临床掌握运用的名称作为正式病名，其余作为异名或舍弃。如白睛溢血要比色如胭脂症
之名为好。对于某些病名辞意隐僻，理涩神怪，病候不定，未能反映病的本质，含义不确切，甚
至容易产生误解的病名，应予废弃。
总之，朱氏主张中医病名应坚持中医理论体系，以临床实践为基础，保持和发扬中医病名
贵简明、重性状之特色。在原有病名的基础上，或保留沿用，或改造修正，或分化补充，或创立
新名，或严格定义。通过吸取精华、革弊创新之分析整理研究，使中医病名达到科学、严谨、规
范、公认、乐用之目的，使病名更能反映该病的本质，以提高疾病诊断的临床实用价值。
（四）病名的分化与定义
朱氏认为中医外科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉口齿科、肛肠科、骨伤科等，其病名较为齐全而
具体。但以往内妇儿等科的所谓“病”，实际上大部分属于“病类”概念，或为主症，不能满足临
床的需要。因此，病种的分化势在必行。病种的分化、更名，则必然要对重新给定的病名作出
恰当而准确的定义。
１病名分化的必要性：由于中西医是不同的医学体系，因此保留中医学的病名是十分必
要的。然而现有中医临床各科教材总计才有５００种左右的疾病名称，尤其是内科杂病仅列４９
种，确实显得不够，且其中不少是属于病类名称，如暑温、温毒、伤寒、痹证、厥证等，各自都包括
多种具体病种；或者是以主症（或体征）作为辨证论治的基本纲目，如咳嗽、发热、胃脘痛、泄泻
等，其实都不是真正独立的病种，而是多种病共有的突出表现。因此，中医病名的分化是非常
必要的，中医诊断不能永远停留在主症性或病类性病名诊断的水平之上。
国际疾病分类（ＩＣＤ—９）已收疾病名称５４０００多种（含某些不正规的名称）。早在《诸病源
候论》中便收载病变１７３９候，张震研究员主编的《中医疾病的整理研究》（内部资料）共收病名
３７４４种，其中虽有不少同病异名和重复名称，或仅是证候而非独立的病种，但可肯定中医病种
决不只是百十种。因而病名的分化是客观的需要，也只有分化才能与国际上对疾病分类是由
简到繁、由粗到细的总倾向保持一致。
虽然有些病中医学将其归于一类，但亦认识到其间的差异。如“水肿”现一般视作一病，其
实并非单一病种。早在《金匮要略》就有风水、皮水、正水、石水、心水、肺水、脾水、肝水、肾水等
之分。在病名规范时，如果我们据此而对各种水肿的病位、病性加以区别，分为若干具体病种，
并给予严格定义，那就既不是简单地取消水肿的概念，而以肾炎之类病名相替代，并且又加深
了对疾病本质的认识，而不至于笼统地称之为水肿，既保持了中医学的理论与特色，更不会在
名与实上出现“肾炎不炎”的悖论，且有利于中西医学的对照、结合。
实际上中西医对不少疾病的认识在本质上无多大区别，只是称谓有别。同时由于中医学
重辨证，而对病名未加考究，或受检查手段的限制，对病位等还分辨得不够细致，如各种“痨”、
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“癌（岩）”病的命名等。若将其结合病位而对其病种进行分化，使认识判断更精细、更准确，则
不仅不会对中医诊疗思维产生负迁移，并且有利于认识的深化、学术的发展。
既然要分化病种，势必要增加一些新的病名，除了尽量继承古代已有之善名而用之以外，
有必要创立新的病名，做到合理、准确，使之有利于诊断与鉴别。
２病名分化的方法及举例：为了既保持中医特色，而又使病名得以分化、具体，朱氏提出
以下措施：
一是参照西医学的病种，而扩展中医学的鉴别分化认识。因为西医学所列病种较齐全，区
分较细，鉴别较明显，可补中医认识之不足。但对其病种要用中医术语定名，否则名称与理论
便难以相符，甚至产生诊疗思维的负迁移。如可考虑将肾结核、肠结核分别称为肾痨、肠痨，将
非特异性溃疡性结肠炎定名为大瘕泄（朱按：“大瘕泄”之名出自《难经·五十五难》，有人认为即
指痢疾，但《医贯》认为是一种似痢证。用大瘕泄命名该病正好合拍，盖“大”者病位在大肠，
“瘕”者假也，似痢而非痢，“泄”者言其主症），将肠道阿米巴定名为奇恒痢（朱按：非通常之痢疾
也）等。这样，即保持了中医病名的特色，又可将许多具体病种分化开来，而不致再笼统地称为
痨病、胁痛、腹泻等名。
二是充分运用病理类别与具体病位间的共性与个性关系，进行推导以扩充病名。如“虚
劳”实际为病类概念，是对各种虚损进行辨证论治，并非独立的具体病名。我们在病名分化时，
则可将虚损为主要特点的疾病归入“虚劳病类”，并具体分为神劳（神经衰弱）、髓劳（再生障碍
性和再生不良性贫血）、血劳（缺铁性、失血性贫血）、瘿劳（甲状腺机能减退）等。又如中医有
“郁证”之名，并有气、血、痰、火、湿、食六郁之分，然皆属辨证的概念。根据“郁”乃情志怫郁而
气机郁滞之义，可考虑设“郁病类”病变，所指相当于神经官能症、抑郁症、轻度的反应性精神
病、植物神经功能紊乱等病症。并可分为神郁、心郁、胃郁、肠郁、脏躁、百合病等具体病种。这
样，既有病类的共性，又有各病的不同特点，从而有利于加深对疾病本质的认识。
三是充分运用中医学的病理名词，对主症所见的常见病变进行区分。如“胃脘痛”的常见
病种可有胃疡（胃及十二指肠溃疡）、胃痞（萎缩性胃炎）、胃胀（肥厚性胃炎）、胃缓（胃无力、胃
下垂）、胃癌、胃石、胃瘅（急性胃炎）、蛔厥（胆道蛔虫）等。又如食道癌、贲门痉挛等，临床较常
见，中医以往一般皆称为噎膈，且进食梗隔的原因尚有其他，而癌与非癌其本质大不相同。因
此，若将食管癌独立命名，而将贲门痉挛称作食管痹，将食管的炎性病变称作食管瘅，而只将其
他因素所致之进食梗塞称作噎膈，则对疾病本质的提示要深刻、具体得多。
四是对具有中医特色，符合中医学原理，临床实际存在的病名，即使西医学目前尚无相应
的恰当病种，或认为无特异性者，仍应保留。如肺痿、脾约、鹤膝风、缩阴、风痱等。
３病名的定义：朱氏指出，每一疾病的定义，是对该疾病全过程的病理本质（如病因病机、
病位病性、临床特征）与规律（如演变转归）等所作的概括性论述，是该病的总纲。由于中医病
名的简要，只起着代名词、纲目的作用。因此，每病的定义，则是对该病认识的科学性、准确性
的根本体现，务必十分严谨，要做到全面、准确、精炼、逻辑性强。
中医学中有部分病种的定义至今仍不够科学、严谨。如以往所谓“头痛是以头痛为主要表
现的病变”，“鼓胀者，腹部膨胀如鼓者是也”等，显然不合逻辑学的要求，犯了“同语反复”、“循
环定义”的错误，失去了作为病名定义的意义。又如所谓“咳嗽是肺系疾病的主要证候之一”，
“咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在于以咳
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嗽为主要表现的病证”。这不仅出现了疾病、症状、证候、病证等概念的混淆，也未阐明咳嗽的
因机性位与诊断规律。朱氏认为，“咳嗽”是肺系疾病的常见症状，肺热病、肺咳、肺痨、肺痈、肺
痿、肺胀、肺癌、尘肺、肺衰等，都可有咳嗽的症状。“肺咳”则是指外邪袭肺，或痰浊内蕴，气阴
亏虚等，使肺失清肃而肺气上逆，以咳嗽为主要表现的肺系疾病。其新起病程短者为“暴咳”，
病久而反复发作者为“久咳”。这实际上就基本类似于西医所称急慢性气管、支气管炎的诊断
了。因而“肺咳”作为病名有其确切的概念，可以作为独立病种供临床应用，而不能再笼统称为
“咳嗽”。
对于每一病种的定义，应力求完整而准确，争取做到无懈可击。比如“肺痿”的病理，一般
认为是“肺叶枯萎”。然经Ｘ线检查则发现有的并无形质异常。因此，若将“肺叶枯萎”改为
“肺叶萎弱”则更为妥当，它既可是阴津枯燥而肺叶枯萎不荣，又可是阳虚失煦而肺叶萎弱不
用，肺之津气不能正常输布，故转化为浊唾涎沫。
对于一种真正具有独立意义的具体疾病，应遵循属加种差的定义法。各病定义的一般形
式可为：×（病名）是因……所致（因机），以……（主要表现）为特征的××（病位）××性（类）疾
病。
（五）疾病的分类依据与框架
分类是认识客观事物发展的必然手段之一。通过分类可使知识系统化，可以得知该门科
学系统有关事物的相互联系和发展变化，启发发现新事物。疾病诊断实际上就是要把各种各
样的病变从“疾病”这个总概念中分别开来，因而从某种角度来讲，医学是分类的学问。
１分类的规则：科学分类的根据是事物的本质属性，即把事物根据一定的标准按照同样
的特性组织在一起。但是事物的本质属性可有多个方面，因而可根据需要或认识角度的不同，
而提取特性作为分类的依据。
疾病的分类，应当遵循划分的一般规则，主要包括：①划分的标准必须同一，否则就会混淆
根据；②划分的子项必须互斥，即不能互容，否则便难以鉴别；③划分的母项与子项必须相称，
否则会多出子项或划分不全；④划分必须按层次逐级进行，不能超级划分。
中医疾病分类尚应区分病类与具体病名的概念。疾病是总概念，其下可分若干大类及小
类，然后才是具体的病种，而有的病种又可有分为病名。如胃病、月经病、虫病、厥证、脱证、温
病、伤寒病、杂病、外科病、妇科病等，都是病类概念。只有诸如感冒、夏、蛔虫病、痫病、痹、
阴挺、肱骨骨折、喉喑、鼻渊等具体病名，才是独立病种，才能正式作为诊断名称。
２分类轴心的选择：要建立一个分类系统，必须对事物的特性有所了解，选择恰当的特征
作为分类的轴心（或称依据）。朱氏认为中、西医学对疾病均有多种分类方法，各有利弊，均存
在着分类原则不一、粗细不等、划分不全等问题，从而形成多轴心分类、一病可划归多处等矛
盾。以往之中医病名，多数是以病因、病位为词头，病性、病状为词尾，如风温、痰喘、肺痈、耳衄
等，也有单以病因、病理、病位等而命名者。因而中医的疾病分类同样可以选择病变位置（如肺
系、心脉、肝胆、五官等）、病理性质（如劳、痨、厥、郁、骨折、疔、疝、翳等）、病状特征（如痛、水肿、
出血、疸等）以及病因等作为轴心。
４《中医临床诊疗术语———疾病部分》的疾病分类：朱氏主编的中华人民共和国国家标准
《中医临床诊疗术语———疾病部分》的分类为：（１）传染病、寄生虫病类；（２）脑系病类；（３）心系病
第五卷３００
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类；（４）肺系病类；（５）脾系病类；（６）肝系病类；（７）肾系病类；（８）男性前阴病类；（９）颈瘿病类、
乳房病类；（１０）疮疡病类；（１１）皮肤病类；（１２）妇女经、带、杂病类；（１３）胎、产及其疾病；（１４）新
生儿病、小儿特发病；（１５）眼病类；（１６）耳鼻咽喉口齿病类；（１７）肛肠病类；（１８）躯体痹、痿、瘤
等病类；（１９）时行病、中毒及其他病类；（２０）症状性名称。这种分类是采用以部位脏器为主的
综合分类法，并且考虑到了临床分科归类的特点。这种疾病分类与国际疾病分类的思路接近。
当前中医内、妇等科所列病症，约有半数实际上是主症，或为病类概念，均可见于多种疾
病。故该分类最后列有症状等不确定情况，当临床对某病的诊断不能确定时，可以“××待查”
“××？”等形式作为暂时性诊断，并进行辨证论治。
三、主张脑另立为脏，创立中医心理学科
朱氏指出，当代医学模式正在从传统的“生物医学模式”向“生物心理社会医学模式”转化，
应该说中医学的整体认识框架是与这种医学模式相吻合的。中医文献中，有着极为丰富的医
学心理学思想，其中有不少是光辉而独到的认识。虽然没有“中医心理学”这一名称，但却像一
座藏有珍宝的矿山，有待我们去挖掘。整理中医学的心理学思想，继承其精华，剔除其糟粕，对
于探讨中医学的整个学术思想体系，充实中医学术的内容，促进整个医学模式的转化，建立具
有我国特色的医学心理学，促进医疗质量的提高，有着重要的理论意义和实践意义。朱氏通过
对中医心理学思想的系统发掘、整理归纳，并与现代心理学相结合，同其他学者一道，初步创立
了中医心理学科。
（一）全面阐述中医心理学思想的内容
１中医心理学思想源流：朱氏认为，历史悠久、文化灿烂的中国，是世界心理学思想最早
的策源地之一。
（１）先秦哲学思想的影响：春秋战国时代，诸子蜂起，百家争鸣，学术风气极为活跃。当时
的许多政治家、思想家、教育家、军事家、医学家等，已开始从不同的角度对人的心理进行探索。
如《左传》中就有相当丰富的病理心理材料。《老子》关于形神合一、守静、保精和气等认识，就
涉及到了心理学的内容。荀况是我国古代第一个较全面、较系统地研究人的心理的思想家，他
几乎把人的心理的一切主要方面，从唯物主义的观点出发进行了分析，提出了自己的看法。
（２）《内经》的医学心理成就：《内经》中有关心理学的内容，不仅占有相当大的比重，并且是
其中的重要命题。近代医学心理学所涉及的基本范畴，《内经》中几乎均有不同程度的论述。
如对于心理的一些基本概念，心理与生理之间的密切关系，个性心理特征的分型，心理因素在
疾病发生发展过程中的地位，心理治疗的意义，调神摄生的心理卫生等等，均作了原则性的总
结，提出了很多颇有价值的见解。有些论述无论是在医学上，或者是在心理学上，都是非常先
进的。因此，《内经》为我国古代的医学心理学思想奠定了坚实的基础。
（３）张机等医学家在防治心理学上的贡献：东汉张仲景，著有《伤寒杂病论》，对心理学思想
的理论阐述不多，但书中却论述了多种精神情志方面的具体病证，制订了许多合理的治疗方
法。三国时名医华佗，不畏杀身之祸，以激怒疗法治愈太守之疾的事迹，见于《后汉书》的记载
而广为人知。唐代孙思邈继承了《内经》的摄生思想，在其所著《千金方》中专有“养性”之论，是
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研究心理卫生的重要参考著作。
（４）情志致病与意疗认识的发展：宋·陈无择《三因方》将七情刺激列为三大类致病因素之
一，强调了心理因素在疾病发生发展中所起的作用。金元张子和很重视心理治疗，对《内经》的
“以情胜情”疗法进行研究，创造“习以平惊”等意疗方法。朱丹溪也是一位善于运用精神治疗
的大师。明代的汪石、张景岳等，对心理致病与心理诊疗等，也都有卓越见解，在其论著中，既
有不少理论的阐述，也有大量应用的资料。
（５）心理器官“脑髓说”的确立：《内经》中虽已将“脑”列为一个独立的器官，但认为其功能
是“藏髓”，称为“髓海”，而把“心”当作是心理的主要器官，称为“心主神明”。明代李时珍在《本
草纲目》中，首先提出了“脑为元神之府”的论断。尤其是清代王清任，在长期医疗实践中，根据
解剖学的实践研究，在继承前人认识的基础上，明确提出“灵机记性不在心在脑”，从而创立了
以脑为心理器官的“脑髓说”。
（６）中医心理思想展望：新中国成立后，对中医学理论进行了多方面的研究，中医心理学思
想也是研究内容之一。如李聪甫研究员，早在５０年代就提出了“形神合一”的命题，开展了形
神关系的研究。近些年来，随着中医学术的发展，中医学中的心理学思想正在逐步引起人们的
注意，许多学者对此进行了探讨。随着研究的深入，促进了中医心理学思想的发展，并且已初
步建立起了一门新兴的中医心理学科。
２中医心理思想的基本内容：朱氏指出，中医学对人的心理活动过程，个性心理特征，心
理与生理的基本规律，心理因素在疾病发生发展、诊断和治疗中的意义等，都有广泛而朴素的
认识。
（１）对心理概念的认识：中医学将各种心理活动，一般称为“神”。《灵枢·本神》对于精、神、
魂以及意、志、思、虑、智等心理过程，作了纲领性的论述。《素问·淫邪发梦》和《素问·方盛衰
论》等，更对梦寐之类“神”的特殊活动，作了朴实而唯物的解释。《灵枢·大惑论》和《苏沈良方》
等书，还对现在所称的“条件反射”等作了生动的描述。
（２）对形神关系的探讨：《内经》及其后世著作，对生理与心理的关系，坚持了物质第一性，
精神第二性的唯物主义观点，肯定了人的生命活动来源于物质的形体，神是由形所派生出来
的。精神意识活动的产生，是以脏腑气血等生理变化为基础，否认神可以脱离形体而单独存
在，即“无形则神无以生”、“形者神之质”的观点。另方面，中医学又强调形与神之间的辨证统
一关系，认为神在维护机体内外环境的统一协调方面起着重大的作用，即“无神则形无以活”、
“形者神之用”的观点。
（３）个性心理特征的分型：中医学将人的个性心理特征归属于“气质”范畴。《内经》中已有
许多气质分型方法，如《灵枢·通天》根据阴阳属性而分型，《灵枢·阴阳二十五人》则按五行属性
而分型等。中医学对于各类型人心理特征的描述是较为全面的，涉及到人的兴趣、习惯、才能、
性格等各方面。有关这方面的论述，有些在当时是世界第一流的。将生理结构与心理特征结
合起来分型，这比只按生理形态或性格特征来分型，更加优越。同时气质分型往往与病理、诊
断、治疗等联系在一起，如所谓瘦人性急多火、肥人性宽多痰等，因而具有临床指导意义。
（４）心理因素的致病作用：引起疾病的原因是多种多样的，人的情志波动过于激烈或者持
续过久，是疾病产生的重要原因，并关系到病变的发展转归与预后。情志变化主要是影响人体
气机，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。这种病理归
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纳是符合临床实际的。中医学还认为“五脏藏神”、“心为大主”，七情变化既可“反伤本脏”，又
可通过伤心而引起其他脏腑机能的失调。情志异常，不仅可由外界环境刺激而引起，而且可由
内脏气血的病变而导致。情志所致病变，必然影响形体功能，而形体的病理变化，也可导致情
志活动的异常，这些认识都具有独到见解。
（５）考察神情在诊断中的意义：中医学在诊断疾病时，特别注意对“神”的考究和判断。因
为形健则神旺，形衰则神怠，“得神者昌，失神者亡”。所以望目、辨色泽、视表情、观姿态、诊舌、
闻声、切脉等等，都将“察神”作为首要的内容。问诊中注意询问病人的人品性格、欲恶苦乐、神
情症状、睡眠与梦等内容，同样在于考核病人的心理状况，以作为诊断辨证的依据。
（６）心理治疗的意义与方法：中医学历来重视意疗在治疗中的意义，如《素问·宝命全形论》
就把“治神”摆到了防治疾病的首要地位。中医文献中有不少运用心理疗法治愈疾病的光辉范
例。在各个时代，都涌现出了一批善于设计、运用心理治疗的大师。尤其是《内经》创造了世界
上独特的“以情胜情”疗法。历代医家在运用中取得了卓越的疗效。中医学在古代就采用了移
精变气、祝说病由、气功导引等方法治病，甚至将祝由科列为古代医学十三科之一。其他如转
移情志、暗示解惑、语言劝导、突然刺激、精神脱敏、顺情从欲等，则都是临床上可供使用的治疗
方法。中医学非常重视方药针灸的心理效应，不仅直接运用方药针灸等对精神情志方面的病
变进行辨证论治，并且在方药的命名等方面，十分注意给人以良好的心理影响。
（７）调神摄生的预防思想：中医学在“不治已病治未病”的预防思想指导下，十分重视调神
摄生在防病治病、保健延年方面的重要作用。调神摄生的内容包括清静养神，要求恬淡虚无，
宁心寡欲，少思无虑，乐观豁达，节房事，戒情欲的节欲养精思想，以求精足则神全；通过控喜
怒，去忧虑烦恼，调摄情感，达到修性以养神的目的；精神活动顺乎自然，可起到调神的作用；以
调身、调息、调心为练功要领，动静结合，心息相依，是气功调神的基本精神等等。在疾病过程
中，调摄情志是愈病的重要条件，因而要求病人能除去心中一切疑虑杂念，改易消极的心志，以
求神怡情欢，激发正气抗邪，再加针药扶助，便可促进疾病治愈。
（８）医患心理与医德要求：病人在疾病过程中会产生许多异于平时的心理变化，医护人员
在诊疗中亦存在着极为复杂的心理活动，有意识地正确运用医患之间的心理信息交换，可求得
医生对疾病的正确诊疗，求得病人对医生及诊疗的信任，从而加速疾病的治愈。如《医宗必读》
的“不失人情论”，对病人之情、旁人之情、医人之情都作了深入分析。尤其是早在《内经》中，就
列有“疏五过论”、“征四失论”专篇，指出医生在诊疗中应有严肃认真的态度。孙思邈《千金要
方》更有“大医精诚”之论，《小儿卫生总微论方》之“医工论”，《外科正宗》之“医家五戒十要”等
等，都强调了医生不仅要有高超的医术，并且要加强医德修养，为万民造福。
３中医心理学思想的基本特点：朱氏认为，心理学思想是整个中医学术体系的重要组成
部分，中医学的特点，应该说也是中医心理学思想的特点。
（１）建立在整体观的基础上：人的精神活动是整个生命活动的一部分。人体的各种生命活
动都与五脏有关，都受心神的支配和调节。心理活动之“神”的产生及其变动过程，亦均与五脏
有关，所以中医学有“五神脏”之称。心神为五脏六腑之大主，“主明则下安，主不明则十二官
危”（《素问·灵兰秘典论》），故心理活动必然有全身性的影响。这是中医认识人体内环境高度
统一的基本精神。人生活在社会自然环境中，生命活动是一个开放的系统，因而心理活动也必
然受社会、自然的支配与影响。心理之“神”是外界事物作用于人的感官和大脑而产生的，人体
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能适应外界环境，是心理之“神”在起重要的调节作用。正因如此，所以中医学强调人应当“上
知天文，下知地理，中知人事，可以长久”（《素问·著至教论》）。知天地，就是知自然，从而保持
人体内外环境的协调统一；知人事，就是要重视社会环境的影响，维持正常的心理活动。能知
天地人，形神相印，内外协调，故可保其健康而终其天年。
（２）强调形神的辩证统一：按阴阳特性划分，形属阴，神属阳，阴阳互根，形与神是不可分离
的。在生理上，形神互依，形为神之本，神为形之用。在病理上，既可“因郁而致病”，又可“因病
而致郁”。在治疗上，重视药物针灸治疗与心理治疗相结合，形神互调。这些都体现了中医学
关于形与神是辩证统一的思想。
（３）重视讨论临床心理：由于中医学是在长期临床经验的基础上建立起来的，所以中医学
的心理思想重点是讨论情志致病、精神治疗、调神摄生等内容。其主要目的是为了解决临床上
的实际问题，提高诊疗效果，以保障人类健康。中医学的心理思想，不是建立在近代实验研究
的基础上，因而我们不能离开学科特点，不能离开时代背景对中医的心理学思想提出过高的要
求。
（４）与古代哲学思想交织在一起：中医学是在古代进步思想影响下产生的，吸取了古代有
关学科如哲学、文学、史学、天文学、气象学、军事学等的成果，尤其是与哲学的关系更为密切。
思想家主要从哲学的角度探讨人的心理，医学家主要从健康与疾病的角度阐述人的心理，两者
间互相影响而紧密交织在一起。一方面医学为哲学研究心理现象提供科学素材，如关于心理
器官的“心神说”、“脑髓说”；另方面哲学又是中医学认识心理活动的指导思想，精气、阴阳、五
行等是中医学探讨生理与心理间相互关系的理论基础。孔子、孟子、老子、庄子、荀子、王充、范
缜、张载、朱熹等思想家的哲学观点，也给中医学以较大影响。由于中医学与哲学的密切关系，
因而像形神关系等的阐述，实际上已经难以区分是由哲学而后及医学，抑或是先由医学而后到
哲学的了。
（二）主张脑当另立为脏
朱氏认为，中医学的理论体系，应根据认识的深化、实践的需要，进行不断的修正和发展。
在中医学中，脏器“脑”的地位一直存在着争议。为使中医学理论体系更为完整、准确、实用，朱
氏认为，现在应当将脑独立为脏。为此，朱氏提出了脑的生理与病理，脑病的诊断与辨证等观
点。
１对脑认识的发展：中医学在远古时代，对于精神活动的实质，对于脑的解剖生理及病
理，应该说认识是很肤浅的。加之受五行学说的影响，定脏为五，而心位于人体的中心，故尊心
为“君主之官”，认为神的活动是心的功能，这样“脑”便不是独立的脏了。《内经》虽然对脑有一
定的认识，但仅限于“脑为髓之海”，对心、脑功能及病理处于混同阶段，将脑置于心的统辖之
下。
从隋唐始，《黄帝内经太素》有“头是心神所居”。《千金要方》有“头者，人神所注”，《颅囟
经》有“太乙元真在头，曰泥丸（即脑），总众神也”，方对脑、精神活动的认识渐趋明确。但仍因
《内经》学术思想的牢不可破，尚不能推翻心主神明之说。直到清·王清任《医林改错》才大胆而
明确地提出“灵机记性不在心在脑”。
在中医学中，从文字到术语、从理论到实践，建立了心主神明的完整体系，大家习以为常。
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现在虽渐有醒脑安神、瘀阻脑络、痰蒙神明等说法，但仍未彻底而明确地解决脑主神明的认识
与实践问题。
２脑的生理活动：脑的功能主要是藏神，在人体居于统帅地位。《医学入门》说：“有神明
之心（即脑），神者……主宰万事万物，虚灵不昧者是也。”《医宗金鉴》说：“脑为元神之府，以统
全身。”《医学原始》说：“颅脑居百体之首，为五官四司所赖，以摄百骸。”《医述》引《会心录》说：
“脑为神脏，谓之泥丸宫，而诸髓藏焉。”总括之，脑具有主持思维，贮藏记忆，接受感觉，发生情
感，关系意识，产生智慧，控制行为和统帅全身的生命活动等特殊机能，因而是生命的根本。
脑具有主神明而产生精神活动，统帅全身而调节内外的功能。脑的功能的实现，一方面有
赖气血精髓作为其物质基础，另一方面有赖于脏腑官窍、经络等提供和传递信息。因此脑与五
脏、五官、经络、气血精髓等有着密切的联系。
３脑的病变及诊疗：朱氏归纳脑病的范围，主要涉及到脑、神、头颅等方面。影响脑而致
病的主要原因，一是外伤性或先天性的脑、头颅实质性损伤残缺；二是情志刺激，用脑、思虑、忧
愁太过；三是火热、痰浊等邪侵袭停聚于脑；四是脏腑内伤、精髓不足而病及于脑。脑的病变以
睡眠不安，善忘惊悸，烦躁易怒，神识错乱，昏迷谵语等为主要表现。头痛、头胀、头冷、头摇、头
倾、脑鸣、耳鸣、囟门下陷、囟门高突、囟门不合，过早脱发或发白，以及口眼歪斜、舌强、舌痿软、
抽搐、半身不遂等，都有可能是病变在脑而反映的症状。
朱氏归纳脑病的病种主要有痫病、癫病、狂病、癫狂病、多寐、不寐、卑神劳、脏躁、百合
病、中风（出血中风、溢血中风）、风（喑）痱、厥（真）头痛、风厥、气（郁）厥、血（脉）厥、痰厥、冷
（阴、寒）厥、酒厥、尸厥、中恶、脑痨、脑瘤、脑络痹、脑萎、痴呆、颤病、口僻、偏头风（痛）、面风痛、
颅脑痈、脑鸣、晕动病、头部内伤，以及春温（瘟）、暑温（瘟）等。
脑病辨证，有虚实之分。暑、火（热）、湿、痰、饮（水）、瘀、虫等邪，均可侵犯于脑，使脑神失
明，或脑的气机错乱，即以往所谓邪闭（入）心包之证。现在一般可分为热闭心神证、热扰心神
证、血热扰神证、暑热闭神证、痰火扰神证、痰迷心神证、痰湿蒙闭心神证、风痰闭神证、浊毒闭
神证、气闭神厥证、瘀阻脑络证、囊虫侵脑证、惊恐伤神证等。虚证多由气、血、精、髓的亏虚，脑
失供养而神气不宁，临床常见证有心虚神怯证、忧伤神气证、心神不宁证、髓亏脑虚证、血亏脑
虚证等。
临证特色
一、强调病证结合，完善诊疗体系
（一）辨病与辨证相结合的必要性
朱氏认为，病与证是不同的诊断概念，各自是从不同的角度对疾病本质作出判断，通过病
名诊断，可以确定该病全过程的病理特点与规律；通过辨证诊断，可以确定疾病在某一阶段的
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病理性质。注重从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情，证则主要是从反应状况上认识病情。
两者相互联系、相互补充，只有辨证与辨病相结合，才有利于对疾病本质的全面认识。正如朱
肱《南阳活人书》所说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”
那种认为中医只辨证而不辨病的观点，或者只重视辨证而忽略辨病的做法，或者认为辨证与辨
病相结合就是指西医的诊病与中医的辨证相结合，显然都是错误的。
朱氏认为，辨证代替不了辨病，当前并未实现辨病与辨证的结合。一方面是过分强调辨证
论治思想，忽略了辨病论治同样是中医诊治疾病的重要手段，存在着重辨证轻辨病的负面影
响；另一方面是当前对“病”的体系尚未真正建立，未能发挥疾病诊断对临床实践的指导作用，
辨病论治发展缓慢，因而二者尚难以匹配。
随着科学技术的进步，人们对疾病的认识不断深入，以症状名病的时代已经过去。现在应
当着重研究病类、分化病种，建立和完善辨病体系，寻找、确定针对病类及病种的治法主药，以
实现辨病与辨证的结合。以病为纲，立法、专方、专药，结合寒热虚实辨证加减，以及对症处理，
从而建立起新的诊疗体系。这已成为中医学发展过程中拟解决的关键问题之一，将可能是中
医学发展和创新的突破口。
在中医学发展史上，一直存在着以疾病为对象进行专病专方药诊治模式。但由于内、妇、
儿等科疾病，其病变部位多在脏腑，往往只能通过外部表象来推测内部的病理变化，因而对病
的认识还很不够，还谈不上真正的辨病论治。为补其不足，于是注重从整体上考察机体的反应
状况，从而创立了辨证论治这一法宝，大大丰富了中医学对疾病的处理能力。辨证论治对调整
机体状态，对某些病、症的治疗的确具有良好的效果。
辨证论治并非中医诊治病症的唯一最高层次。因为辨证是疾病在某一特定条件、特定阶
段，在证候表现的异同中辨别病邪、病位、病性，以指导治疗。对疾病全过程中各个阶段的相互
联系以及各个阶段的特点和规律认识不足，因而只有空间的概念，缺乏时间的概念。所以应该
审病因、察病位、明病性、析病势的进退，掌握治疗的主动权，这便需要通过诊病而获得。
清·徐灵胎《兰台轨范·序》中说：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由
生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一
病必有主药。”《景岳全书·传忠录·论治篇》亦云：“凡诊病者，必须先探病本，然后用药。”说明每
个病都有其各自的基本病因病机及变化规律，针对疾病的病因病机而确定基本治则及处方用
药，即是辨病论治的内涵。既然每一疾病都有其特定的病理变化，针对病理变化而处方用药，
应该说是辨病施治之实质，亦即中医治病求本之意。因此按照诊断标准确定疾病诊断之后，选
定相应的治法、方药则是落实辨病施治的具体措施。在通过确定病理类型，对每一病类都应有
相应的治疗大法，落实到每一病种，就应寻找、确定针对各病的主治方药（或基本方药）。如瘅
病类疾病的病理实质是热，清热则为其治疗大法，落实到具体病种，则可有肺瘅之麻杏石甘汤、
肝瘅之茵陈蒿汤、胆瘅之大柴胡汤、肾瘅之八正散等。主病主方，其意义在于消除主要的病理
变化，达到治病求本的目的。
朱氏提出，临床上应当以辨病论治为基础，辨证论治为主导。在对疾病治疗时，抓住病本，
辨病施治。与此同时，注意疾病阶段的不同，进行辨证论治。如肺痨，寻找以杀灭痨虫为主的
基本方药，并在疾病不同阶段，或以清热为主，或以养阴为主，或以益气为主，各随其证而治之。
辨病与辨证的结合，既体现了中医诊病的整体性、规范性，又体现了中医治病的细致性、灵活
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性。
（二）分化病种，加深对疾病本质的认识
随着科学技术的发展，人们对疾病的本质及发生发展规律有了较为深入的认识。应用先
进的仪器和检测手段，能发现尚未表现于外的病理变化。因此，加强对病的研究，把握疾病的
基本病理变化及发生发展规律，是实现辨病施治的首要任务，亦是开展有效的辨证施治的前
提。
病名是医学上对疾病本质认识所作的概括。疾病的本质一般包括致病因素、病理性质、主
要症状或体征、演变规律及预后等。现代医学常常运用病理生理特征对疾病进行命名和分类，
如炎症类疾病、水肿类疾病、缺血性疾病、变态反应性疾病、肿瘤类疾病等。又根据病变部位的
不同给予具体的病名，如大叶性肺炎、急性胰腺炎等。由于疾病的类别及具体病名基本反映了
疾病的病理或病理生理特点，在治疗上就有相应的措施供医生采用。
朱氏认为，应重视病理性质（病因病机）类别的划分，根据病理性状结合病位而对疾病进行
命名。如中医内科疾病，根据病理性状可分为劳病类、痨病类、郁病类、厥病类、痹病类、积病
类、虫病类、毒病类、瘅病类、痿病类、衰（绝）病类等。根据病位的不同，在各病类下又划分为若
干具体的病种，如瘅病类可有食管瘅、胃瘅、胆瘅、肾瘅、膀胱瘅、胰瘅、肝瘅等。病名及病类明
确地反映了疾病的基本病理性质，通过辨病，确立病名诊断，便可规定其基本的治法和方药。
病名是该疾病全过程的病理变化及发生发展规律的代名词。每一疾病有其基本的病理变
化，一般也就有其特定的临床表现和体征。因此，症状和体征是确诊疾病的重要根据，是疾病
诊断标准中的主要项目。然而，疾病的本质与现象有时不完全一致，这就需借助一些客观检查
来佐证疾病诊断成立与否。古代由于历史条件的限制，中医只能根据四诊进行察病，因而难以
对疾病的本质进行完整把握。现代医学借助先进的科学技术手段，运用生化、放免、影像、分子
生物学等方法，对病变机体的病理生理状态有了更精确和直观的认识，很多疾病在其临床症状
显现之前，其理化检测指标已发生了明显的变化。因此，根据洋为中用的原则，运用现代检测
指标充实中医疾病诊断依据，用以解释、确定诸如劳、痨、郁、痿、痹、瘅、胀（著）、痈、积、厥、绝等
的病理性状及其病位，这样一方面能更完整精确地把握病变实质，另一方面有利于早期诊断，
及时治疗。
二、重视辨别病势，注意因势制宜
朱氏通过长期对疾病病理的研究，于１９８２年在其《略论病势》一文中，首先正式提出了“辨
病势”的概念。他认为疾病不是处于静止、不变的状态，而是处于邪正相争的运动、变化之中，
因此，临床诊断时，除了要辨别疾病的原因、性质和病变的部位以外，还应注意审察病势。
（一）辨病势的意义与内容
中医学历来重视病势的辨别。早在《内经》中就强调要知病情的标本缓急，掌握病变的传
变规律。如《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”说明疾
病的传变是有一定的趋势的。《神农本草经·序录》中更明确提出“病势已过，病将难全”，说明
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诊断和治疗，都应把握疾病的趋势。《难经》的作者，不仅在五十三难中提出了五脏之间“次
传”、“间脏”的传变观点，并且在七十七难中提出了“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与
脾，故先实其脾气”的著名论断。“势”有趋势、情势、形势、气势之义。朱氏指出，所谓“病势”是
指病情的轻重缓急与病证演变发展的动态趋势。辨病势的内容，一般可分为三个方面。
一是病情缓急之势，即情势。如阳证病势较急，阴证病势多缓；火热疫毒，其性急迫，为病
一般较急剧；寒湿之邪，其性氤氲粘滞，故为病一般势较缓；一般虚证的病势较缓，亡脱闭厥之
证则多势急而危重。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》说“湿温较诸温，病势虽缓而实重，……病势不
甚显张”，说明病势的缓急与病情的轻重，虽有密切关系，势急者多病重，势缓者病较轻。但二
者并不完全相等，因病势的缓急，一般是由邪正力量的相互作用而决定的。邪正俱盛，斗争激
烈，其病势常显亢奋、急迫，但并不等于病情危重，故“三阳病”常可自愈而无死证。反之，邪虽
不甚，但正气大亏，其病势一般消沉、平静，但并不等于病无险境，邪气隐蔽，正气不支，治疗往
往难获显效，故脉微细、但欲寐的少阴病，反多危证、死证。
二是疾病的演变之势，即趋势。如表邪不解，一般传变入里而变成里证；热在气分不除，可
以深入营分、血分；热盛阳亢，势必耗伤阴液；大吐大汗，剧呕暴泻，不仅有亡阴之势，且有亡阳
之虑；温热病传变的顺传、逆传，六经病证的循经传、越经传、表里传；以及《金匮要略》中所谓
“欲作奔豚”、“欲作刚痉”、“欲作风水”等等，都是指疾病随着病程的演变，使“证”发生变化，从
而形成各种疾病的不同发展演变趋势。
三是证候的动态之势，即证势。如脾气下陷、肝阳上亢、肝胃气逆、寒湿下注、湿热熏蒸、肾
气不固、虚阳浮越、阳气欲脱、卫阳不固、疮毒内陷、疔疮走黄、风火上扰、腑气不降、热毒内闭；
阳明经证为热势弥温而充斥内外，阳明腑证系邪热与糟粕搏结于内等等，都是证候的动态之
势。即证候在病位与病机上具有向上、向下、向内、向外等特殊的动态形式。证候的动态之势，
在病位上虽未脱离脏腑、上下、内外等部位概念，但向上者不等于病位在上，向外者不等于病位
在表，而是提示病势处于升降出入的运动状态。证候的动态之势，一般是由病性所决定的，如
气陷、不固的本质一般是气虚，阳浮、亡阳的本质主要是阳虚，内闭之证常由痰热瘀毒阻滞所
致，风火上炎、水湿下趋，则又与病邪的性质有关。因此，证候的动态之势，是由病性所决定，反
映在病位上的特殊形式。
（二）因势制宜治则及运用
朱氏指出，病与证、方与药均存在着“势”。辨别病势，对于治疗具有重要的指导意义，即根
据病势而采取“因势制宜”的治疗原则。“因势制宜”就是指审度病势变化，从动态的角度主动
地治疗疾病，以提高疗效，加速病愈。《史记·孙子吴起列传》所谓“善战者，因其势而利导之”，
《孟子·公孙丑》所说“虽有智慧，不如乘势”，《素问·至真要大论》“病有盛衰，治有缓急”，《金匮
要略》“上工治未病……见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。吴鞠通认为“治外感如将，治内伤如
相”、“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”，周学海主张“顺乎病之势而利导之”和“矫乎病之
势而挽回之”。姜春华氏提出的“截断扭转”治疗思想等等，都是“因势制宜”的光辉论断。
朱氏说：尽早祛除病邪，以阻止病邪深入，遏制对机体不利的病势；调动机体的抗病能力，
利用或造就有利的病势，使疾病向愈，这就是“因势制宜”的主要目的。区分发病的缓急之势，
可及时进行截断扭转；针对证候的动态之势，可采用顺势或逆势之法，这就是“因势制宜”的基
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本方法。了解病情的缓急之势，不仅可估计疾病的预后，并且可确定治则的标本缓急。新病暴
病或病情恶化，病势变化快者，治贵急速。如温病逆传心包，急宜“三宝”清心开窍。慢性病或
急性病恢复期，病势平稳，治宜缓缓图功。如症积日久，正虚瘀滞，治当扶正破瘀，不可轻投峻
猛之品。把握疾病的演变之势，可以洞察病情全局，获得诊疗的主动权，阻断病势的发展。“发
于机先”、“先安未受邪之地”、“透营转气”、“逆流挽舟”等，都有截断或扭转病势发展之义。认
识证候的动态之势，有利于选用“因势利导”，或治其“气反”的方法。凡证势体现正气祛邪愈病
的生理病理反应者，应顺其势而利导之，痰食停聚欲吐者可行涌吐法，体若燔炭者可汗出而散
等。凡证势属于邪盛正弱，与正常气化之升降出入相逆而不利于机体阴阳气机之恢复者，宜逆
其势而挽回之，如纳气平喘、补气升阳、回阳固脱之类。
三、突出脏腑特性，阐发气机升降
（一）脏腑特性的概念与意义
缪希雍《神农本草经疏》说：“补泻系于苦欲，苦欲因于脏性。”李中梓《医宗必读·五脏苦欲
补泻论》亦说：“夫五脏者，违其性则苦，逐其性则欲。”可见脏腑是有特性的，如“肝喜条达”、“肺
性肃降”、“六腑以通为用”等，皆属脏腑特性之谓。朱氏指出，所谓脏腑特性，是对每一脏腑的
生理活动、病理变化等从整体上所作的高度抽象。如《素问·五脏别论》所谓：“五脏者，藏精气
而不泻，故满而不能实也；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”在这里，“藏精气而不泻”、
“传化物而不藏”是对五脏六腑各自功能的概括，而“满而不能实”、“实而不能满”便是对五脏六
腑各自特性的概括。脏腑各自的特性主要包括：肺性肃降；脾性主升，喜燥恶湿；肝气升发，性
喜条达；肾性潜藏；心性喜动主明；六腑以通为用，以降为顺等。脏腑特性虽与脏腑功能密切相
关。但两者并不等同，不能混而为一。脏腑特性所涉及的内容较之脏腑功能更为广泛，概括性
更高。每一脏腑的特性，一般是根据古代哲学观点（如阴阳五行），脏器的形质，解剖位置，生理
功能，气化状态（如气机的升降出入），病变特点，治则用药，与自然界的关系等内容，进行有机
地综合，并予高度抽象而提出来的。中医对脏腑功能的认识，如五脏藏精气，六腑传化物，心主
神明，脾主运化，肝主疏泄等，固然也是高度的概括，但较之脏腑特性则仍是比较具体的。故对
脏腑特性的理解，较之掌握脏腑功能更为困难。
正是由于特性是以脏腑为单位，综合了有关诸因素所作的高度抽象。所以对于认识脏腑
学说的本质，理解脏腑的病机和脏腑病证的治疗等，有更大的指导意义。如六腑以通为用，以
降为顺的生理特性，真实地概括了六腑生理活动的总趋势，从而说明“不通”、“失降”就是六腑
病理变化的总机制。这对于近代对“急腹症”的认识和治疗具有突破性的指导作用，短短数语，
使不少“急腹症”患者免除了手术之苦和死亡的厄运。因此，正确认识脏腑的特性，并据脏腑特
性理论指导临床诊疗，如治湿当知理脾，治肝多用疏肝理气等。
（二）气机升降的病理与诊疗
朱氏指出，气机升降理论是中医学对于物质运动基本形式的认识基础上建立起来的。气
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机升降是生命存在的基本特征。各脏器具有不同的气机升降表现。气机升降失常的病变范围
极为广泛，其性质有升降不及、太过、反作的不同；气机升降涉及到病因病机、治疗药物等各方
面。因此，气机升降不仅从“动”的角度具体指明了机体生理活动、病理变化的基本表现形式，
并且贯穿于中医病因学、病理学、治疗学、方药学等整个学术体系之中。
各种致病因素可以导致人体气机升降的失常。如六淫外袭，则可出现“寒气入经而稽迟，
泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（《素问·举痛论》）。“秽湿着里，
气机不宣”，“三焦湿郁，升降失司”（《温病条辨》）。“因于暑，汗烦则喘喝”（《素问·生气通天
论》）等气机逆乱的病理变化。同时，由于六淫之邪的自身性质有轻扬重浊、阴阳升降的不同，
故在侵犯人体致病时，有寒湿伤人，下先受之；风火伤人，上先受之；寒令气收；暑令气泄；风火
上扰；湿性下注等不同特点。七情致病尤能影响气机的升降。如《素问·举痛论》所谓“怒则气
上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……，惊则气乱……，思则气结。”足以说明情志活动对气机
升降的影响。至于痰饮瘀血等，它们既是气机升降失常的病理产物，反过来又能阻碍气机的通
畅，而互为因果。
朱氏认为，病理上的虚实盛衰与气机升降的太过和不及在概念上不完全相同。前者主要
是从“量”的多少而衡量病变中的邪正关系，后者主要是从“动”的反常趋势来谈疾病中阴阳气
血顺逆变化的病理特点。如阳气亏虚，一般是指体内热能不足，能量减少，机能活动减退所致
的一系列病变。而清气下陷是指精微物质未能升发输布反而随糟粕下泄，或内脏不能维持固
定于一定位置而下垂等病理现象。当然，气虚与气陷、阳虚与阳浮等从本质上来说不能截然分
开。“量”的多少必表现为一定的不同升降形式，而“动”的趋势必然以物质的“量”作为基础。
因此，升降太过并非全是实证，升降不及亦非全是虚证。例如眩晕耳鸣，既可因肝肾精血不能
上承之虚，又可因肝阳上亢、痰浊上蒙之实。癃闭便秘，既可因腑气不通，肺失肃降之实，又可
因脾气下陷，命门火衰之虚。故临床时必须全面分析，既要注意疾病的虚实补泻，又要注意调
理气机升降。
根据气机升降的理论，中医学中也指出了药物升降浮沉的特性。升降浮沉是药物作用于
人体的趋向性能。这种性能是由各种药物所固有的性味、质地和它在治疗中对气机升降所造
成的影响而决定的。临床上可针对病位和病势的趋向，而选用升降浮沉不同特性的药物，以纠
正人体气机升降的失调。大体凡味属辛甘、气属温热、质地较轻的药物，其药理作用大多趋向
升浮，分别具有升阳、发表、散寒、行气等功能，一般用于治疗气机郁闭、病势下趋之类病证。凡
味属辛酸、气属寒凉、质地沉重的药物，其药理作用大多趋向沉降，分别具有潜阳、降逆、收敛、
泻下等功能，一般用于治疗病势上亢，气机失降，滑泻不固之类病证。如参、芪、升、柴之升提，
龙、牡、石决、代赭之重镇；诸“花”之升，诸“子”之降；牛膝之引药下行，桔梗之载药上行……都
与气机升降密切相关。李时珍说：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无降，其性然也。而升者引
之以咸寒，则沉而直达下焦；沉而引之以酒，则浮而上至巅顶。此非窥天地之奥而造化之权不
能至此。一物之中，有根升梢降，生升熟降，是升降之物，亦在人也。”这是对药性升降及其临床
运用的很好概括。
由于气机升降失调是病理变化的主要内容，故许多治疗法则都是针对气机病变的趋势而
提出来的。《内经》中首先提出了“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”和“高者抑
之，下者举之”的治疗原则。例如用釜底抽薪法治疗肺热壅盛，气机宣降失常的喘咳；针刺素
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、人中可升血压以治休克；艾灸足底涌泉能治血涌于上的鼻衄等。温病学家吴鞠通根据“治
病必求其本”的原则，提出了“病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上，而盛于下
者，先治其上，后治其下”的具体法则。唐容川在治疗血证时指出：“上者抑之，必使气不上奔，
斯血不上溢，降其肺气，顺其胃气，纳其肾气；气下则血下，血止而气亦平复。”上与下，既代表了
病变部位，又体现着气机升降顺逆的机转，决定着所应采用的治法和处方用药。而治疗目的就
是“疏其气血，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》），即使气机升降复其常态。
名案评析
一、引火归原平风眩案
１９７３年仲夏，在株州市遇市委组织部干部欧阳，时年刚逾４０，知余以医见长，有一疾相求
治。诉患高血压已５年，治无显效，近半年来并增心悸等症，胸部透视见左心室已扩大，西医诊
断为“动脉硬化、高心病”。其人面色红润，头额汗出溱溱，而身反着长衣长裤，诘其故，知其但
头汗出，齐颈而还，身体无汗，下肢清冷。切其脉，寸关弦而两尺弱，望其舌，略显红胖，苔无异
样。再问其周身之苦，谓头痛且晕，头重脚轻，胸闷心悸，小便清长，夜尿且多，咽干少津，睡眠
不宁，腰部酸痛。
综析诸症，余之见识已定，提笔处方：熟地２０克、山茱萸１０克、怀牛膝１０克、枸杞１０克、白
芍１２克、石决明１５克、炙甘草６克。患者可算“久病成良医”，曰：此类药服之多矣，其效平平。
余曰：且慢！尚有二味“引”药，或许未曾用过。问：是何药？答：附片１０克、上肉桂３克。听罢
此言，患者摇手不已，曰：血压如此之高，又值暑热之季，服此大热大辛之品，岂非火上加油？余
曰：医操大命，怎敢孟浪，若非识得其中症结，断不可毅然用之，请君细听剖析。面红头汗，咽干
少津，舌红血压高，上部似为“火候”，但身无汗，下肢凉，尿清长，果有火乎？此乃命门火衰，虚
阳上浮，下真寒而上假热也，中医喻曰“龙火飞腾”，治当“引火归原”，附桂为其关键药物，如《医
方论》曾说：“附桂八味为治肾命虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”君若不信，可试服之。药至
５剂，患者头晕有增无减，又进５剂，晕痛皆缓，再测血压，几近正常。患者甚怪之，特来询问，
为何头晕甚而血压反降？曰：此乃龙归于海也，盖血压高固可头晕，久之则习以为常，今气血下
趋，上实顿减，故头晕反甚耳，血压几近正常可为其证，彼方深信之。原方去石决明，续服１０
剂，患者血压稳定在正常范围，诸症若失。
［评析］ 方中既有石决明之重镇，又有怀牛膝之下引，山茱萸、白芍既可起收敛阳气之功，
又可制附片、肉桂之辛烈温燥，附片、肉桂能大补元阳，引火归原，使浮游之火自熄，而熟地、枸
杞能补肾滋阴，意在从阴中求阳，全方共奏滋肾壮火，引镇浮阳之效。
二、平肝泻火制躁狂案
１９７５年盛夏，农民易某，年过五旬，患头痛，烦躁如狂。询其病史，谓平日性情颇为急躁，
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有左侧偏头痛史已３年，１月前经西医诊断为“继发性青光眼”，建议行左眼摘除术，患者勉强
同意。岂知手术之后，头痛不减，反增烦躁如狂，见医生则高声骂詈，咎之于手术伤害。转诊于
县、省医院，经眼科检查，手术并无异常，用西药治之无效。无奈回故里，求治于中医。
现自觉周身发热，头痛阵作，烦躁不眠，口苦而干，小便短黄，大便干而难下，诊见其面色暗
红，脉弦而数，舌红苔薄黄。
余暗思之，此本肝火上升头痛，平肝泻火必对证，以《银海精微》泻肝散加减投之，药用：大
黄１２克（后下）、芒硝１０克（冲）、黄芩１０克、龙胆草１０克、知母１０克、玄参１２克、龙骨１５克、
牛膝１０克、白芍１２克。药进２剂，患者大便得泻，获熟睡而诸症顿减。继以调肝理气为治，不
１０日而痊愈。
［评析］ 患者平素性情急躁而见头痛，又有面赤口苦等症，当为郁怒化火，肝火上炎所致。
然苦于医者只见头痛，而不知致痛之由，不治其本而将眼球摘除，真正是“见头医头”之举，岂能
去其因而愈其病。若早服泻火平肝之品，或许能既止头痛，而又免手术之苦。今以胆草、黄芩
直折肝火，并以硝、黄导下腑实，使邪有出路，再加龙骨之潜降，白芍之柔敛，牛膝之下引，不愁
亢盛之阳气不下趋，知母、玄参则能滋阴清热，固护津液，诸药相伍而见效甚捷。
三、滋阴柔筋疗行痹案
余某某，女，３９岁，工人。患者于１９７０年开始关节疼痛，经断续治疗，尚能坚持工作。１９７３
年１１月疼痛加重，曾在湖北、湖南等地治疗，病不见轻。１９７４年８月又因关节痛剧，活动受限，
不能行走，生活不能自理，诊为类风湿性关节炎收入本院治疗。入院后曾服祛风胜湿、活络止
痛之类中药，以至保太松、强的松、马钱子、白花蛇等，皆未获效。
余诊时见其关节游走作痛，四肢为甚，凡疼痛之关节红肿灼热，局部喜凉，但遇冷又作疼，
午后低热，两眼干涩，口苦而干，手足心烧，心烦寐差，食纳减少，小便短黄，大便干结，月经衍
期、量少、色暗，上午面色萎黄，午后则两颧发红，舌质红绛、津乏无苔，脉细而数。指骨Ｘ线照
片现骨质疏松。血沉５８毫米／小时。细询病史，知１９７０年起病之前曾献血１次，尔后又出现
血尿２月余，经Ｘ线照片诊断为泥沙样尿路结石，服化石通淋类中药后血尿消失，但腰疼不止，
并逐渐发展至全身关节作疼。
据舌脉症状，结合病史，诊断为阴虚血燥生风之行痹。宜养血柔筋，滋阴降火。以加减一
阴煎治之：熟地２５克、生地３０克、白芍３０克、麦冬１２克、地骨皮１０克、知母１０克、当归１２克、
桑枝１５克、忍冬藤３０克、寄生１２克。药后痛减，乃谨守病机，加减共服５０剂，全身阴虚火旺证
候消失，关节已不红肿灼热，仅偶有轻微作痛，行走活动等如常，血沉降至３毫米／小时，几近痊
愈而出院。
［评析］ 痹病一般认为是风寒湿邪外侵，以致气血运行不畅所致，而本例按一般风湿治疗
之所以未能取效者，系审因求本未详之故。其病虽属“行痹”范畴，但与外邪几乎无关。病始于
失血，又加通利，更因累用祛风燥湿之品，以致肝肾阴亏，血虚化燥，筋骨失养，虚风内动，而成
此证。故采用滋阴养血、柔筋舒络之法，坚持治疗，终获捷效。据个人体会，类风湿关节炎一
病，常具骨质疏松、关节强硬、畸形等病理特点，而肾主骨、肝主筋，故不能与肝肾无关。且临床
所见确有许多患者具肝肾亏损之内因存在，尤其是病之晚期，肝肾精血亏虚之证更为突出，故
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往往不能按一般风湿治疗。若单纯祛风燥湿，则反而有损肝肾。因此，余常以补肾填精、养血
柔筋为主，适当配以活络止痛之药。阳虚者佐以温阳，阴虚者佐以滋阴，其疗效尚佳，且较巩
固。
四、意药兼施愈奔豚案
某日门诊时，有夏姓者至。谓：身患重病，巧遇故里人，可能得救矣。余诉其暂休息，待下
班后到我家中详为诊治。
诉患心脏病已半年，每发则气从少腹上冲，心悸胸闷，难以得息，咽喉憋胀欲死，重时需舌
下含药、输氧、注射针药方可缓解。医院已６月，诊治无效。医院检查，诊为冠心
病，让其住院，但怕客死他乡，医院一试，幸遇。问其以往可有此病？答：历来体健，极少
生病，谁知一病则为死证！再细问其起病之由。诉半年前之深夜，突接家乡来电，告知我家失
火，连及全庄，共烧毁４０多户，令我速回。知信后心急如焚，急坐单车往家赶，岂知行至半路即
胸闷心痛，跌倒于地，昏不知人，被过医院。住院至今，时常发作。又问其有
无缓急之表现？答：每想到烧我一家事小，殃及邻里，何以见人，于是病即加重，发后速行救治，
便可缓解。有时知病将发，便想到有党、有社会主义制度，急有何用，则或可不发，实在难以控
制时，便上厕所努挣，亦可阻其发作。察其面容、体态，诊其舌脉，并未发现败征。
细听其陈述，余心中渐明，见视已定。曰：你年近６０，Ｘ线检查见主动脉弓稍突出，心电图
略有改变，发时以胸闷心悸为主症，不能排除有心脏供血不足之可能。但病情如此之“重”，据
其发作之因机特点，则又非冠心病所能解释。问为何病？曰：实为“心里”有病，心脏之“病”只
不过是借题发挥而已。可解？答：岂有冠心病心绞痛欲发，能因分散精神而缓解者？更无努挣
用力排便而使其不发之闻！实为惊恐忧急，心因神郁使然。检书给其视之：“奔豚病，从少腹
起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”听我所云，心中大服，诉所说正合其病，其有
神医，病得救也。
处以奔豚汤加减：当归１０克、白芍１２克、川芎９克、半夏１０克、葛根１５克、黄芩１０克、甘
李根皮３０克、瓜蒌１２克、郁金１０克、甘草６克，不必住院，回家服药。并诉其调神移情、摄生
保健之法，定可治愈。患者欣喜而归，历一月其子来曰：家父病已近愈，每日可外出钓鱼，未再
服药。后得知，夏老之病未再发，寿８３岁无病而终。
［评析］ 奔豚气一病，《金匮要略》已有明训，但鲜有将其理解为“冠心病”者，余亦只不过
知其文而照原文附会而已。奔豚汤固有理气活血、开郁宣痹之效，然通过意疗一开导解惑，使
患者放下思想包袱，克服内心苦闷、焦虑，获得安慰、保证，当为病愈之首功。此案可为心身并
治、意药兼施而愈病的范例。
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医论医话
一、五行学说评析
朱氏认为五行学说的形成，在历史上可能有下述四个发展阶段：第一阶段为人们观察到当
时生产、生活资料中最基本的几种物质是木、火、土、金、水，即谓之“五材”。第二阶段是人们认
为上述五种物质是构成世界万物的原初物质，即用五材来解释万物的构成与起源，这就是后来
所谓的“原始元子论”阶段。第三阶段是根据五材的特性（如“水曰润下，火曰炎上……”），将各
种事物（如季节、气候、地域、颜色、气味等）归纳为木、火、土、金、水五类，从而把自然界的诸事
物联系起来，这就具有“五行”的含义了，“行”者一队、一类也。第四阶段是进一步用五行之间
的关系来说明事物之间的内部联系和变化发展规律，从而出现了五行相生相克等理论，这就是
“五行”的另一个含义，因而五行又可称“五运”或“五运行”。五行学说的这四个认识发展过程，
实际上也是五行的四种含义，是从原始的唯物论发展为朴素的辩证法的过程。
五行学说作为我国古代的一种哲学思想，在当时并且是一种比较先进的认识观，因而必然
要影响到自然科学的各个方面，医学也毫不例外。在中医学中就形成了以五脏为中心的对内、
外环境的五行归类，并用五行生克乘侮的理论来解释人体的生理活动和病理变化。
关于医学上五行事物的归类，应该看到这种归类是古人通过长期的生活观察、医疗实践而
总结出来的。如夏天炎热多火证，南方气温高患火热病者较多，火热证常有面红、舌赤之类征
候；肝所分泌的胆汁常为青绿色，肝又有疏泄升发的特性，这与春天树木处于生发条达之状态
有某些相似，酸味的药常用于治肝病；肺开窍于鼻，与皮毛的关系密切，辛味的药多能宣肺发表
等等。但显而易见，这种归类是凭直观认识所作的粗略概括，在许多方面不可能真正揭示事物
的内部属性和联系，而把宇宙万物的多样性凑成以五为基数的世界图式，这就不可避免地在某
些方面陷入机械唯物主义。
关于五行生克，虽然其用意在于说明事物运行的互相联系，但由于它不完全是科学的抽
象，因此仍然是形而上学的。五行生克的形而上学成分正是在于它取消了各种事物运行变化
的内因和特殊性，并且将生、克对立，也就是将事物矛盾的对立与统一割裂开来了。
五行生克乘侮运用到中医学上，它不能直接说明医学具体内容，不懂得肝与脾胃的生理活
动和病理联系，根本就不可能理解“木克（乘）土”的医学含义。当然从具体事物中抽象出来的
概念，并不能完全等同或替代每一具体的事物。但五行生克这种抽象的概念，对医学并没有起
到理论上的提高和促进作用。中医的辨证与论治规律都是以临床证候为依据，通过诊疗实践
而总结形成的，而决不是按照五行生克理论推测辨证结果，也不可能从中得到新疗法的启示。
因此，这种对实践无指导作用的抽象理论是无实际意义的。即使五行生克只作为脏器关系的
代名词，它也并没有起到简化说理的作用，如将“肝气犯脾”称为“木克（乘）土”，将“补脾益肺”
称为“培土生金”等，反而将本来明确易懂的东西弄得复杂神秘了。
各脏器之间有着极其密切的生理病理联系，其中也可能存在着某种比较固定的规律。但
第五卷３１４
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五行生克所规定的循环公式，并没有揭示出脏器关系的真正规律。据目前所知，五行生克的关
系与人体生理病理的客观存在有许多地方不相符，如金克（乘）木、火（指心火）生土、金侮火等
在医学中并无体现。脏器间实际存在的生理病理联系，在五行理论中又得不到解释。如临床
常见的肾不纳气证用补肾纳气法，就没有“水（或曰火，即命火）不生金”和“补水（或曰火）生金”
的提法。用归脾汤之治心脾气血两虚，也没有“补土生火”或“虚则补其子”的理论。而在六腑、
五官九窍等组织器官之间的关系中，更谈不上生克乘侮之类的联系。
朱氏指出，历史上的五行学说已经从自然科学中被淘汰，现在唯有中医学中还保留着。其
实，这只不过是一种习惯性的沿用，而并不是因为五行学说能经受起中医实践的验证而得以保
留的。实际上中医学中去掉了五行学说不仅无损于医学具体内容，且可使人们的思想从旧的
观念束缚中解放出来，以更好地用唯物辩证法思想指导医疗实践。
二、略论中医之“窍”
窍，从穴，有洞、孔之义。又从窍引申为事情的关键，如决窍、窍门。朱氏认为中医学所指
的窍，一般可理解为体内通达于外界的孔洞。然而有的窍乃泛指一个器官，如眼窍系指整个
眼，鼻窍不仅指鼻孔，故窍又不可绝对作孔洞理解。以往未将窍作为一类独立的器官，认识尚
有欠完备之处。
（一）论窍之数
以往每称人体有五官九窍。其实，口、鼻外观虽为三窍，其内则只二窍，即鼻通于喉，口通
于咽，故又有称喉窍、咽窍者。前阴在女子实有二窍，溺窍通膀胱，经窍通胞宫；男子外观确只
一窍，在内则有溺窍、精窍之分。这样，所谓九窍，外观虽是头面阳窍七、下部阴窍二，而其内则
是阳六窍、阴三窍。对此，吴鞠通《温病条辨·九窍论》、张志聪《侣山堂类辨·辨督脉》阐发了九
窍阴阳互义之理。舌虽是“苗”而不是“窍”，但舌下有唾液腺之开口处，即廉泉、玉英。石芾南
《医源》说：“乳窍下通于肝胃，脐窍后通于命门。”乳窍有二无疑，脐乃母体与胎儿间气血、信息
相通之要道，为生命之门户，故谓后通命门。出生后虽脐窍很快闭合，但仍可通达体内外之信
息，故仍可视作为窍。
汗孔即毛窍，又称玄府、鬼门，言其细微幽玄，肉眼难察，但确有孔，遍布全身，不可胜数。
此外目尚有泪窍，左右各一，下通于鼻。
综上所述，窍之数为：眼窍二（眼本身又有泪窍各一），耳窍二，鼻外窍二、内窍一，前阴窍二
（溺窍、精窍或经窍），后阴窍一，毛孔无数。此外体内尚有多窍，如《难经》四十二难说心有“七
孔”，四十四难所说贲门、幽门、阑门等，亦当为窍，《医贯》谓膀胱“上无所入之窍，止有下口”，其
实膀胱既有下窍，也有上窍。
（二）论窍之功
中医学以往多强调窍的活动由脏气所决定，窍主要是反应内脏的状况，而对窍本身的功
能，窍对脏腑的促进作用，则论述得不充分、不系统。
黄元御《素灵蕴微》：“七窍者，神气所游行而出入也。”头部七窍为感觉器官，目视物，耳闻
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声，鼻嗅气，口舌辨味，外界信息由窍而入。体内信息又可反映于窍，如喜怒忧悲常反映于目，
肾气虚则耳失聪，肝血亏则目不明。所以官窍是体内外信息交换之窗口。同时，窍是体内精气
出入之门，又是体内代谢废物外泄之途。
《灵枢·口问》有“邪走空窍”之说，《温疫论·标本》亦说：“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而
入，未有不由窍而出。”窍在病理过程中，一是常为邪气侵入之门；二是机体能动抗病，或通过治
疗而欲驱邪外出，都常借窍为途径；三是药物常从窍入，或在窍直接用药，以发挥治疗作用；四
是窍的开合，尤其关系到闭、脱两种危急症的诊疗和预后判断。
（三）论窍脏关系
《内经》强调脏与窍之间的配属关系，且有一定的理论与实践依据。但窍脏间的关系，并不
局限于一脏配一窍的固定模式。其实每窍经络相连、气化相关、气血精津的循环灌注等与多个
脏腑的生理、病理相关。头面诸窍与脑（元神）直接相通，而元神对各脏腑器官、各种内外信息，
都有整合调节作用。正是这种窍脏间整体相关的理论，大大丰富了中医诊断学、治疗学的内
容，为许多诊疗方法的创立，如眼科的五轮八廓学说，耳诊法及耳针疗法等，找到了阐明其机制
的理论基础。
（四）论窍间关系
窍与窍之间，在生理上相互协调、制约、影响、互补，是一个相互关联的系统。如头面诸窍
相关，诸窍通脑，互相配合，方能完成对事物的认知。诸窍在病理上相互影响，如狐惑病见眼、
口溃烂；鼻塞可见耳闭，鼻气不通常见苔厚口不知味，大便秘可有口臭等。在治疗上窍与窍之
间起到相互沟通的作用。如利前阴可以实后阴，尿闭毒蕴可经肠透析，刺鼻取嚏可治疗癃闭
等。
三、奇恒之府辨析
奇恒之府名出《素问·五脏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏
于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”脏、腑、奇恒之府，为人体三类不同的器官，有其各
自的形态和功能特点。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞等脏器，虽然在形态上均具有“管腔中空”的特
点而与腑相似，但其功能却是“藏精”而近似于脏，所以“藏于阴而象于地，故藏而不泻”。这正
是其与胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦等一般传化之腑的“其气象天，故泻而不藏”相区别之处，
也正是其总称奇恒之府的原因。
朱氏认为历代医家对奇恒之府的生理、病理讨论甚少，往往只将其附于五脏之中略加介
绍，具体的奇恒之府至今在概念上仍含糊不清。
奇恒之府的“脑”，应该是指颅腔。但书中却往往将其与实质性的脑混为一谈。如曰：“脑
为奇恒之府之一，位于颅内，由髓汇集而成。”照此理解，则成了“颅内”藏有一个由髓汇集而成、
形态中空似腑、属于奇恒之府的“脑”，显然不妥。因此，应作这样的区分：奇恒之府的“脑”，本
指颅腔。颅腔内藏有主精神活动、主感觉和运动等功能的脑。脑属于一个实质性器官，即“君
主之官”、“元神之府”、“神明之心”之谓。颅腔内还汇集有髓汁，即“脑（颅腔）为髓之海”，颅腔
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内的髓汁，称为“脑髓”，具有濡养实质性的脑的作用。这样，颅腔、脑、脑髓的形质、功能各异，
三者方不致混淆，也才符合奇恒之府中空似腑、藏精似脏的规定。
奇恒之府的“髓”，实际是指脊椎管。《素问·解精微论》所说“髓者，骨之充也”，《素问·五脏
生成》所说“诸髓者，皆属于脑”，则是指汇藏于骨、脊椎管、颅腔内的髓汁。但是，这两个“髓”以
往在概念上常造成误解。如《简明中医辞典》说：“髓，奇恒之府之一。即骨髓和脊髓。髓由肾
的精气与水谷精微所化生，有充养骨骼，补益脑髓的作用。”若照文理解，奇恒之府的“髓”这一
器官，不仅可分为骨髓和脊髓两个部分，并且具有充养另外一个奇恒之府（骨骼）的作用。这就
是将管腔中空的奇恒之府———髓———脊椎管与精微物质的髓汁混为一谈了。
女子胞为子宫，内可藏经血、育胎儿，与生殖有关，故属奇恒之府。男子虽无女子胞，但有
精室，藏精而关系生殖。《难经·三十九难》说：“命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系
胞。”唐容川《医经精义》更说：“女子之胞，名血海、名子宫，以其行经孕子也。男子之胞，名丹
田、名气海、名精室，以其为呼吸之根，藏精之所也。”故男子精室可视为奇恒之府。
四、心肾不交阐释
（一）心肾相交理论的历史源流
“心肾相交”理论，是从《内经》阴阳五行、水火升降理论逐渐发展而来的。《中藏经》有“水
来坎户，火到离扃，阴阳相应，方乃和平”之说。《难经·七十五难》提出“泻南方火，补北方水”的
治法。张仲景黄连阿胶汤为治疗“心肾不交”的常用方剂。《千金要方》则明确提出了“水火相
济”的观点。明·周慎斋《慎斋遗书》首次正式提出了“心肾相交”这一名称。心肾如何相交？历
代医家有从阴阳、坎离论者，有从五行、水火论者，还有从经络、气化论者。综诸家所论，可概括
为：心位居于上，其性属阳，五行配火，八卦为离；肾位居于下，其性属阴，五行配水，八卦为坎。
心火下降于肾，以资肾阳，共温肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，以助心阴，共养心阳，使心火
不亢。如此阴阳和平，水火相济，坎离上下交通，则为“心肾相交”。
（二）心肾不交的病理本质
从病理角度，首先明确提出“心肾不交”这一概念的医家是宋代严用和。
然而“心肾不交”是一个较为笼统模糊的概念。它对心与肾之间的病理本质的揭示并不具
体。因为从理论上说，所谓“心肾不交”可以构成心阴不交肾阴、心阴不交肾阳、心阳不交肾阳、
心阳不交肾阴、心之阴阳不交肾之阴阳等多种矛盾。
现在一般所称“心肾不交”的临床表现，主要有虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，
遗精滑泄，潮热盗汗，舌红少苔，脉细而数等。其病机一般解释为肾水不能上济于心火，心火偏
亢而下耗肾阴，致神不守舍，扰动精室，上下互相影响，形成恶性循环，心肾之阴不足而心肾之
阳偏亢。
其实，心肾阴阳失调，不只是阴虚阳亢这一方面，应该还存在着阴盛阳虚的另一方面。临
床上常见的心悸怔忡，胸闷气喘，形寒肢冷，尿少浮肿，苔白滑，脉沉微等症状，实际上也是一种
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“心肾不交”证，只是习惯称之为“肾水凌心”。后者的病理机制，是心阳不能下济肾阳，以共制
肾阴，从而肾水泛溢，上凌心火，故现一派阳虚火衰而阴寒内盛、水液泛滥的症状。
（三）“心肾不交”证辨析
心肾不交证可由久病、劳倦、房事不节或思虑过度，情志郁而化火，或外感热病损伤心肾之
阴而引起。但心肾不交证在不同疾病中的病因病机及所表现的症状特点不尽相同，常可见以
下几种情况：火旺引起水亏；阴虚导致阳亢；心气不足，肾气不纳；肾阳不足，蒸化无力所致肾水
不升，心火独亢。
心肾不交不能单纯地理解为水亏火旺，而水亏火旺也并不都是心肾不交。临床上必须既
见有肾水亏，心火旺或心肾阳虚之本证，又要有心悸不寐，健忘，失眠多梦，遗精等标证，才能辨
证为心肾不交证。对于心肾不交证的治疗则应当是补心须实肾，补肾须实心。既要泻，又要
交，既要补，又要通。诚如周慎斋所云：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得
降……乃交心肾之法也。”
五、寸口诊脉及分候的原理
独取寸口脉能够诊断全身病证的原理，一般都遵循《素问·五脏别论》、《素问·经脉别论》和
《难经·一难》的解释，即肺朝百脉、寸口为脉之大会的道理。实际上，独取寸口的原因还与该处
脉动明显，诊脉方便，脉气准确等因素有关。寸口脉分三部九候，虽首见于《难经·十八难》，但
其学术思想仍渊源于《素问·脉要精微论》等著作。王叔和《脉经》则不仅有寸关尺分候部位的
内容，并且首次提出了寸关尺的脏腑分候。
历代医家对于寸口的分候，认识有差异，在五脏的所候位置上基本相同，主要是大小肠的
位置不同。寸口分候的认识基础是按部位划分，同时三焦应是三个部分而不宜单独配于尺部，
故寸口脉的脏腑分候应以《医宗金鉴》所述为恰当。寸关尺所候脏腑，是按脏器的上下位置分
的，脏器配候于左右手，则是按五行生克制化、上下升降、阴阳互换的原理而确定的。
由于解剖结构等方面的原因，寸关尺部的脉象可稍有差异。但是一般说六部脉是大体一
致的，浮则俱浮，数则俱数，故寸口分候不必人人详分。应按清·周学霆所主张的“分而不分，不
分而分”，即可分则分，不能机械对待。临床上当某部脉出现明显独异时，如独大、独小、独盛、
独弱等，则提示其所候脏器发生病变之可能。如左关弦、右关弱，常示肝气犯脾，或肝郁脾虚；
肺热盛者，可见右寸脉大；肝阳上亢，上实下虚者，有的出现关弦尺弱、寸大于尺等脉象，诊脉时
应加以注意。
有人认为由同一心脏射出、流在同一血管中的血流，不可能反映出脏腑的不同信息，因而
对寸口分候持否定态度。应该看到，临床上确有某部脉独异而提示病情者，故不可简单否定。
寸口脉分候脏腑的原理，可用乐器加以比拟说明。吹笛子时，笛管长度的不同，启闭不同
的笛孔，使吹入的气流在管中产生不同类型的驻波，从而发出不同的声调，这与切寸口脉的原
理是颇相类似的。人的左右手寸口脉，也好像二胡的两根琴弦，而寸关尺则好比是不同的音
阶，弹按不同的琴弦与音阶，会发出不同的音响，而寸关尺为什么不可以反映出机体脏器的不
同内在状况呢？此外，古人还曾用弓弩之发、水之下岸等比喻寸口诊脉的原理。如《灵枢·动
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输》说：“气之过于寸口也，……卒然如弓弩之发，如水之下岸，上鱼以反衰，其余气衰散以逆上，
故其行微。”毫无疑问，气血流过寸口这一特定部位时，在流体动力学上必然发生复杂的变化，
且必然受到内在各个脏器不同功能状态的影响。因此，寸口局部的脉象变化，完全有可能反映
出整个身体的生理病理信息。只是限于当前科学技术的条件，尚不能获得和识别出寸口脉象
所反映的全部信息，尚未提出有充分说服力的客观资料。因此，我们对此应积极地加以研究，
而不能简单地予以舍弃。
六、阳虚症状的两重性
阳虚是指机体的热能阳气亏少，乃至脏腑机能减退，从而表现为一派虚寒的证候。阳虚的
表现，主要有畏冷，肢凉，自汗，不渴，大便溏泄，小便清长，舌淡胖，面色白，脉沉迟无力等等。
然而，这只是阳虚证候的一个方面，或者说只是阳虚的“一般”证候。其实，阳虚还可反映为另
一方面的“特殊”证候。如少汗或无汗，渴不欲饮或渴欲饮热，大便秘而不通，尿少不利或短黄，
面色泛红如妆，唇舌紫暗，脉弱而数等。阳虚的这些症状，临床上也是屡见不鲜的。阳虚的症
状具有两重性。这是因为人体的阳气，一方面能起温煦推动作用，关系于气化；另方面又有司
开合的功能，涉及到汗、尿的收摄与排泄等之故。
阳虚之证，或见便秘，尿少，口渴，脉数等，常有人认为是阳虚的假象。其实这些症状对于
真寒证来说，确实为假，可称之为真寒假热，但将其视之为阳虚的假象则不可。因为所谓假象，
应是与疾病本质相反的表现，而这些症状则仍是阳虚本质的反映。如阳虚生寒，阴寒凝结，肠
道失却温煦而活动迟缓不运，故可导致腹部冷痛而大便秘；命门火衰，气化无权，不能蒸腾津
液，泌别尿浊，故可见尿少而浮肿；阳虚卫表不固可致自汗，但阳虚蒸化无力则常致无汗或少
汗；阳虚气血不荣，多见面色淡白，而阳虚血行瘀滞，则色见紫暗；心阳不振，鼓动乏力，虚阳浮
动，则常见脉数而无力；面色泛红如妆则是阴盛于下，虚阳浮越于上的表现……。由于这些症
状正是从另一角度揭示了阳虚的本质，所以在辨证时切不可将这些症状视作假象而予以舍弃。
对阳虚所表现的两重性症状，只要从阳气的不同作用机制去认识，则并不难理解。
阳虚症状既然有两重性，既可是此，又可是彼，临床如何掌握？首先是“阳虚则寒”，说明阳
虚应是久病体虚，以经常畏冷肢凉为主要表现。其次阳虚的“一般”症状往往同时出现，而其
“特殊”症状则常不会同时存在，因此只要全面分析，并不难抓住疾病的本质。再次，从这些“特
殊”症状，亦可区分其实质。如口虽渴但欲热饮而饮亦不多，大便虽秘而便质并不干燥，脉虽数
而必然无力，虽面红如妆而下肢必然厥冷等，这与实热证、阴虚证等，自不相同。
七、对表证病位的理解
辨表里本指判断疾病的病位是在表或在里。表证的概念在八纲中其外延比较清楚，而里
证的外延则很广。我们应把里证作为一个负概念，就是除外表证者都是里证，即“非表即里”之
谓。
然而对表证的病位并不能简单地理解为表证就是皮毛、肤腠、经络的病变。虽然从解剖上
说，“表”一般是指皮毛、肌腠等组织结构。但我们绝不能将解剖上的体表与辨证的表证等同起
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来，否则就会把一切皮肤上的疮疖、瘙痒、皮下水肿、斑疹、肌肤甲错、皮肤发黄等，统统都认为
是表证。而把一切皮肤肌腠等处未发现明显病理改变的病变，都会当成是里证。这样，表证、
里证就不必医生根据病情去辨，只要进行解剖观察就行了。其实，中医学所指的病位，其本质
是一种理论上的抽象，不能作机械地理解。如脾气下陷不等于脾脏下陷，肝气郁结不等于肝脏
实质有病。
因此，对于表证的概念，可以认为“表证是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气
（卫气）抗邪所现轻浅证候的概括。表证主要见于外感病初起阶段。”这样便对表证的邪正关
系、病程、病位、证候等作了较为全面地概括。然而，这仍然只是给表证下了一个形式化的抽象
定义。这个定义并无益于对表证的认识。因此中医还要通过症状描述来确定表证的内涵。就
是说是否为表证，一定要以临床表现为依据，即应有新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等表证特征
性证候。皮肤肌腠等部位的病变，若无表证的特征性表现，仍不得称为表证；内脏的某些病变，
若有表证的特征性证候时，仍当诊断为表证。有表证的特征性证候，再加上有感受外邪等起
因，一般便可作出表证的诊断，所以表证是一个概念很清楚的证。当代中医关于表证的概念与
实际已很一致。现代西医承认表证事实，但至今没有很满意的病理解释，故表证的病理是很值
得研究的课题。
表证的确切病位到底在何处？一般认为表证主要包括六经辨证中的太阳病证和卫气营血
辨证中的卫分证。关于太阳病证的病位，众说纷纭，很不统一。有指膀胱者，有认为在肺者，有
认为是心肺者。肺主卫气而统一身之表，其位最高，开窍于鼻，故无论邪气从外经皮毛而入，或
是从上经口鼻而入，其直接病位一般都应归属于肺。表证的病位归属于肺的认识，对于温病卫
分证的脏腑定位来说，诸家的认识较为一致，如叶天士《外感温热篇》说：“温邪上受，首先犯肺，
逆传心包。肺主气属卫……”“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。”
对于表证的辨证，一般认为新起恶寒发热并见是辨别表证的主要依据，并且有“有一分恶
寒，便有一分表证”之说。但临床也有恶寒发热并见不属表证者，当引起注意。如瘟疫等邪所
致急性传染病，在高热的同时，往往伴有恶寒，甚至寒战。然此种发热恶寒，绝非表证，而是里
热炽盛，气机郁闭，阳气不得宣达所致。正如《寒温条辨》所说：“在温病，邪热内攻，凡见表证，
皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪。”
八、邪气出入与证候转化的关系
邪气出入，实际指表邪入里和里邪出表两种情况。邪气的出入进退，对疾病的轻重转归有
着必然的影响，与证候的转化也有密切关系。
表邪入里，是指先出现表证，随着邪气的深入，而后出现里证，且表证消失，即表证转化为
里证。常见于外感病的发展过程中，是疾病向纵深发展的反映。如外感初起，出现恶寒发热、
头痛、脉浮、苔薄白等表证，若因失治或误治等，可致病邪在表不解，正不胜邪，病邪就会由皮
毛、经络内传脏腑，这时表证的表现就会随里证的产生而消失，出现高热、面赤、口渴、烦躁、舌
红苔黄、脉洪数等一派里实热证的表现。此时之治，就不需辛温解表，而是应清泻里热。
由此可以看出，表邪入里与证候转化，是因果相连，同步进行，密不可分的。证候的转化，
是病邪由表入里的具体反映，也是表邪入里的必然结果。这一认识无论理论上或实践上均能
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得到证实。
然而，严格来说，表邪入里与证候转化属于两个不同范畴的概念。但正因其二者同步进
行，密为一体，所以言表邪入里，实际也寓表证转化为里证。言表证转化为里证，也含表邪入
里。似乎二者分与不分无关紧要，所以在有的中医书籍中则称“表邪入里”为“表证入里”。但
是这种合二为一的提法，无论从逻辑学角度或数学角度来看，均为不妥。它不仅容易在概念上
产生混乱，而且也容易造成对表里两纲关系的认识产生误解。即既然有“表证入里”，也肯定会
有“里证出表”，这种联想必然带来不必要的麻烦。
里证能否转出为表证？这与对表里及表证、里证概念的理解有关。从理论上说，里证并不
是不可以转出为表证。如宋本《伤寒论》１８７条言太阴转为阳明；３２２条言少阴转为阳明；３７９条
言厥阴转为少阳，都是三阴转出阳明或少阳。温病学家叶天士也说“入营犹可透热转气”，认为
营分证可以通过透热而转出于气分。
实际上，里邪出表，决定着病情的轻重转归。如里邪达表，邪从外解，病情减轻，疾病向愈。
但里邪达表并不意味着先患里证，随着邪气外达，表证出现而里证消失，即并非里证转化成了
表证。里证转为表证，临床上很难举出这样的实例。就《中医诊断学》各版教材对此问题阐释
所列举的例子来看，里证内热烦躁，咳逆胸闷，继而汗出热解，或见斑疹透露；或麻疹患儿疹毒
内陷，这时加强护理，准确治疗，因势利导，托邪外出，可使疹毒外透，疹点再现，热退喘平。但
是，例中汗出、斑疹外透等表现，仅仅能反映病邪外透，由里达表，邪有出路，随着上述症状的出
现，使部分邪气从肌表外解，所以病情也随之减轻。
里邪出表，只是说病邪有了向外透达的趋势，即病邪由较深的层次转出于较浅的层次，而
并不是说由里证转变成了表证。这里所说的“表证”，则是指具有恶寒发热，头身疼痛，脉浮苔
薄白等表证特征性表现的证候。故不能将“里邪达表”称之为“里证出表”。这一点明代张景岳
早有告诫：“……自表而入者，方得谓之表证，若由内以及外，便非表证矣。”所以，“里证（邪）出
表”虽然提法上与“表证入里”相对应，但“表邪入里”之“里”，不仅反映着病邪由浅入深，也寓意
了表证已经转化为里证。而“里证（邪）出表”的“表”，只反映着机体驱邪外出的途径，切不可误
认为是里证转化为表证的简称。临床上有本为里证，然后又出现了表证，甚至表证比里证的证
候更为明显，这属于旧病合并新感，或者是表里同病，也并不是里证转变成了表证。
九、“表虚证”质疑
自宋以降，习将太阳伤寒称为表实证，太阳中风称作表虚证。从实质上看，辨证时所说的
“表”，主要是指病位在外，并含有病程较短等含义在内；“虚”是指疾病的性质属虚。而一般所
指的“虚证”，在概念上是“精气夺则虚”，诸如气虚、血虚、阴虚、阳虚之类。
把太阳中风证称作表虚证的临床依据，主要是“汗出”（以及脉缓等），汗出是症状、是现象，
是否就是本质、就是虚证呢？显然不能这样简单地理解，否则大汗出之阳明白虎汤证、然汗
出之承气汤证，也就不是实证而属于虚证了。
前人之所以将太阳中风证称为表虚证，分析其原因大约有二：一是言肤表处于疏松状态，
而不是毛窍闭伏；二是与伤寒麻黄汤证表实的概念相对比而言。然而，太阳中风证虽卫表疏松
而有汗，病人体质亦可能较弱，所引起的邪正相争可能不如麻黄汤证剧烈。但若将其病理本质
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视作虚证，则是欠妥的。因其毕竟是感受外界风寒之邪为主，仍属“邪气盛则实”的范畴。故桂
枝汤一般归属于发表之剂，而不列入补虚之剂。临床上，除了把太阳中风证称为表虚证外，还
把玉屏风散、牡蛎散等所主治的汗出、恶风、易感风邪、脉浮弱等，亦说成是表虚证。在这里，虚
的本质是对的，但对“表”的概念却不能作“表证”理解。因为这种汗出等症，一则从本质上看不
是因为感受外邪而引起的、卫阳抗邪于表的表证证候，二则其病理本质并不仅仅是“体表”的病
变，而是由于内在阳气等不足，以致不能固护肤表，不能耐御外邪。虽病变的关键症状是“汗
出”，病变反映的场所主要是在“表”，然而将其称为表虚证，则不仅与感受外邪所引起的表证的
概念上容易造成紊乱，且使人忽视病变在里的病理本质。
那么，既有体虚，又感外邪，形成头痛身疼，汗出恶风，脉浮缓等症，即所谓体虚外感，是否
可称为“表虚证”呢？这种称谓固然无明显错误，但是病情总有一方为主，若是以虚为主，则其
证应归属于虚证，其治以补虚为主；若是以外感为主，则属于表证范畴，其治当以解表为主。
总之，虽从理论上说，八纲中表里寒热虚实之间，其证候可以任意组合存在。但以上所说
的两种“表虚证”，在概念上都有不够严谨之处，容易造成误解。故前者宜称作风寒表疏证，或
太阳中风证，或风中卫表证。后者宜称为里虚表疏证，或气虚表疏证之类，而不可笼统地使用
表虚证的概念。
十、从“阳加于阴谓之汗”理解汗的机理
《素问·阴阳别论》指出：“阳加于阴谓之汗。”《临证指南医案·汗》说：“阳加于阴谓之汗。由
是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也。”吴瑭亦说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。
……故汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”所以，无论生理性或病理性的汗之有无、多
少，都应从阴阳盛衰及其相互关系是否协调来加以理解。汗受体内阴阳相互作用的影响，汗的
分泌与调节主要由卫气主持。汗又有调节体温，保持机体阴液与阳气的平衡，排出废物与邪气
的作用。体内阴阳基本平衡时，一般无明显汗出；体内阳气偏旺则汗出可以散热；外界气温低
时，肌腠闭伏而无汗出，以保持热能。
在病理情况下，阳气亏虚不能固护卫表，腠理不密，则常自汗出；阳气虚而无力蒸腾阴液，
津液不能气化成汗，则又为无汗或少汗；阴液津血不足，汗无化源，常为无汗而皮肤干燥；阴虚
火旺或内热，蒸迫津液外泄，则常见盗汗；里热炽盛，逼津外泄，故汗多；寒邪外束，肤表固密，故
无汗；风邪外袭，营卫失调，则汗自出；经络瘀滞，阴阳气机升降受阻，津液不布，可为半身汗出；
湿浊内蕴，阳热熏蒸，则汗出不彻或头额汗出；病情危重时，阴阳离决，常以“绝汗”为审证要点。
总之，理解了“阳加于阴谓之汗”，便可加深对汗出是否正常及其病理机制的认识。
十一、论“心移热于小肠”之非
“心移热于小肠”之说，不知出于何人何书？大约是根据心与小肠相表里的道理，认为心有
热可传于小肠，而为心与小肠俱热。症见心烦，口舌生疮，口渴，小便短赤，甚或淋沥涩痛、尿
血，舌尖红，脉数等。治宜导赤清心。
其实脏腑间移热的论述，出于《素问·气厥论》，但书中并无心移热于小肠之说，而是称“心
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移热于肺”，“胞移热于膀胱”，“膀胱移热于小肠”。这里应引起重视的是“胞移热于膀胱”之说。
以往对于“胞”的解释，吴昆、张景岳认为是指精室与女子胞。马莳、王安道等则认为是膀胱之
中又有一胞。考“胞”字，《内经》有多种含义，其一为指心包络，如《素问·痿论》“悲哀太甚，则胞
络绝”，此“胞络”当为心包络。心包可代心受邪。心有热即心包络有热，心包络有热，则可通过
手厥阴心主之脉历络三焦而下移于膀胱。
《素问·气厥论》原文说：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”癃是指小便困难，甚至闭塞不通。心
（心包络）移热于膀胱而在下见小便困难、溺赤甚或带血，这与所谓“心移热于小肠”的表现相
似。清·程国彭认为“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺血焉。”《古今医案按》曰：
“经谓胞移热于膀胱则溺血。故溺血……宜导赤散加栀、芩、淡竹叶……”便是其证。
另一方面，《素问·气厥论》称“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”说明小肠热当为肠
鬲塞而不大便，上则口疮糜烂。同时小肠与小便并无直接关系，因而把小便困难、尿赤涩痛、尿
血等归属于小肠热也有不妥。总之，“心移热于小肠”当是“心包移热于膀胱”，将心包移热于膀
胱，膀胱移热于小肠，简化为心移热于小肠，省略膀胱这个中间环节是不对的。
十二、内风证的病机不只是四种
内风证是由于体内阴阳气血失调，而并非感受外邪所致。其证候具有眩晕、麻木、震颤、抽
搐等特点。一般认为，导致内风证的病机有肝阳上亢、热极生风、血虚动风、阴虚动风四种。其
实引起内风证的原因尚有阳虚动风、气虚动风、气厥动风、痰迷动风等。
比如小儿慢惊风，症见手足徐徐抽动，神疲面黄，嗜睡露睛，食少腹胀，大便清冷，四肢不温
甚或厥逆，舌淡脉弱等，此种动风，辨证属于脾肾阳气亏虚所致，故为阳虚或气虚动风证。又如
痫病发作，突然昏仆，口吐涎沫，四肢抽搐，辨证多属风痰内扰所致，因而常称“风痫”，此种抽搐
属于痰迷动风的表现。“气厥”又名郁厥，是指因精神刺激，情志不舒，气机郁闭，导致突然昏
厥，或见四肢抽搐、咬牙口噤等症，此种抽搐则应属气厥动风。
十三、肠道湿热证的证候特点
肠道湿热证主要见于痢疾、腹泻等病证中，与其他部位的湿热证相比，由于病理特点的不
同，其证候也有许多特殊之处。
肠道的病变以大便泄泻或便秘为主要表现。肠道湿热证除有舌红苔黄腻，脉滑数或濡数
等症外，其大便的改变一般见泄泻，但其便质、便次等则因病种不同而有差别。可以是泻势急
迫，便稀如水，可以为便溏不爽，或便如黄糜而腥臭，或下痢赤白有粘冻，并有里急后重。肠道
湿热证的病理特点之一是由于泻痢易伤阴津，故常为热盛而湿不太明显。高热、渴饮、尿短黄
等症突出，而非身热不扬、渴不欲饮。其特点之二是病情易变，导致伤津亡阳而表现为西医所
说的失水、酸中毒、休克等病变，正如《红炉点雪·火病泄泻》所说：“泄泻一症，为亡阴脱液之肇
端。”
湿热泄泻与湿热痢疾的病因虽均为湿热，病位均在肠道，但病理不全相同：湿热泄泻常因
暑湿热邪侵袭肠道（多以小肠病变为主），导致肠道气机紊乱，清浊相干，故以泻势急迫、便质如
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水为主要表现，其治宜在清利湿热的同时，应注意升清降浊，分利小便。若湿热蕴结肠道，湿热
与食浊糟粕相杂而腐败，则见便质如黄糜而腥臭，其治除清利湿热以外，尚应消食导滞。湿热
痢疾系湿热疫毒内侵，壅阻肠道（多以大肠病变为主），与气血搏结而致肠道气滞血瘀，故见下
痢脓血、里急后重等症，治应在清利湿热的同时，注意理气活血。
经验方
一、滋阴柔筋汤
组成：熟地２０克、生地２０克、白芍２０克、麦冬１２克、地骨皮１０克、知母１０克、当归１２克、
桑枝１２克、忍冬藤２０克、桑寄生１２克。
功效：滋阴降火，养血柔筋。
主治：痹（类风湿性关节炎）及风湿行痹，或温病之后肢体痿废，证属阴虚血燥，筋失濡
养，经气不利者。
方解：方中熟地、生地、白芍可以补血滋阴，麦冬、地骨皮、知母能滋阴凉血、清热除烦，当归
补血和血，白芍、当归相配又能柔肝调经止痛，桑枝、忍冬藤有清热祛风通络之功，引诸药入于
肢节，配以桑寄生且能补肝肾、强筋骨，同时能使滋柔之品不碍气机。诸药相伍，可起滋阴降
火，养血柔筋之效。但需守方不变，一般宜服３０～５０剂，方能巩固疗效。
二、二白健胃汤
组成：白术１０克、白芍１５克、蒲公英１５克、茯苓１０克、陈皮６克、郁金１０克、沙参１２克、
甘草６克。
功效：补脾健胃，调肝理滞。
主治：慢性胃脘痛、胁痛，如胃疡（胃及十二指肠溃疡）、胃痞胃胀（慢性胃炎）、肝著（慢性肝
炎）等。以肝胃不和、气虚夹滞为适应证。
方解：白术、茯苓重在补益脾胃之气，且化湿浊，配以沙参养胃生津；白芍重在柔肝止痛，养
血敛阴，配以陈皮、郁金疏肝健脾，理气化瘀；加用蒲公英，意在清热解毒，消散痈疡。故诸药相
伍可起调补肝脾的作用，通用于肝脾不和所致的诸种病理改变。
（邹克扬 编）
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