这节课解释一下父亲节福利的原理。

“心血管疾病”或者“心脑血管疾病”指的是动脉粥样硬化带来的各类疾病，如果上下文没有特别指出的话，并不包括其它类型的血管疾病。这是因为动脉粥样硬化在病因构成中占据绝对优势。

动脉粥样硬化这个词听起来也是奇奇怪怪的：“粥”不是软的嘛，一个软的东西怎么能让血管变“硬”呢？答案很简单：硬度是一个多义词，有兴趣的同学可以了解一下布、洛、维、莫、努、里、肖氏硬度分别代表的物理意义。对了，好像还不止这七种??具体到动脉粥样硬化里的“硬”，至少有两重不同的含义：1.动脉变硬指的是动脉失去弹性。“粥样”病变妨碍动脉的弹性中膜发挥作用，从而降低动脉的弹性，所以“软”、“硬”并不矛盾。

正常动脉与粥样硬化斑块

2.动脉粥样硬化的病灶，其实也分为软、硬两大部分，这里的“硬”则是坚固的意思。柔软的那部分叫脂质核（lipidcore），坚固的那部分叫纤维帽（fibrouscap）。纤维帽发达的病灶，主要致病机制是逐渐阻塞血管，这个过程通常是缓慢渐进的，因此也叫“稳定”病灶；纤维帽薄弱的病灶容易破裂，一旦破裂可以导致病情突然变化，这种病灶也冠以“不稳定”的称号。

稳定和不稳定斑块

你可能想不到：儿童期就开始出现动脉粥样硬化的病灶了。当然，最早期的病变通常非常轻微。

动脉粥样硬化演变过程

病灶随着年龄增长不断发展，速度因人而异。凡是能加速这个过程的因素统称心血管风险（cardiovascularrisks）。

心血管风险、心脑血管风险、心血管疾病风险、心脑血管疾病风险可以简单理解为同义词。

大部分心血管风险是可以预防，比如大家熟悉的吸烟、高血压、高血糖、高脂血症、肥胖。控制这些风险因素之后，动脉粥样硬化可以减速，甚至发生逆转，这就是筛查的意义。下面简单介绍一下常见的风险和筛查方法。

吸烟：主要靠病史询问。当然，老司机还会查看旁证，比如牙齿、手指的烟渍。

手指的烟渍

老司机查看手指，除了看烟渍以外，还会留意有没有杵状指：

杵状指

如果出现杵状指，需要警惕长期缺氧或者肺癌。

?检查杵状指需要一点技巧，请在医生指导下检查，以免自己吓自己。杵状指可见于多种情况，对肺癌来说充其量也只是间接线索。发现杵状指以后要不要开展肺癌方面的检查，还需要结合其它线索进行综合判断。

高血压：没有特征性的症状，主要依靠血压测量。注意，血压每时每刻都在波动，每一位患者的波动规律不完全一样，因此单次测量不一定能抓住高血压。事实上，有些高血压患者反而是先发现了高血压带来的器官损害，然后通过动态血压监测才证实罹患高血压的。以下是常见的高血压靶器官损害线索：1.夜尿增多：有可能是高血压肾损害的早期表现，因为肾小管浓缩功能减退，导致睡眠期间也产生很多尿液，需要多次起床排尿。2.眼底：在欧美发达国家，眼底检查是每一位临床医生的必修功课，相信大家在美剧英剧里应该见过这种情景：

直接检眼镜检查

对高血压来说，眼底检查或有可能发现高血压导致的眼底小血管损伤：

动静脉交叉压迫

3.心脏：高血压增加了心脏的负担，久而久之心脏“过劳”可以出现功能甚至是结构异常，比如不会放松（舒张功能减退）、肌肉变发达（左心室肥厚）等等。

超过生理限度都是病态，不光心脏的肌肉，还包括骨骼肌——不择手段追求健身、增肌、长块头，反而伤害身体。

心脏彩超是筛查心脏结构和运动功能的首选方法，虽然图像没有想象的那么精致漂亮，其实已经足够进行初步判断了：

正常心脏和左心室肥厚

高血糖：可能很多人听过糖尿病的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、消瘦），症状不是发现糖尿病的敏感指标。又来复习第9课的知识啦：不敏感意味着容易漏诊。测量血糖虽然要扎针，但是可信度远高于症状，如果配合上葡萄糖耐量试验，还可以发现糖尿病前期。糖尿病前期是血糖高于正常，但是没有到糖尿病的地步，这个阶段的心血管风险其实已经增加了。

高脂血症：很少有症状，甚至还不能用体型来判断（不胖≠没有高脂血症）。高脂血症的检查主要依赖抽血化验血脂，对于青壮年来说，如果没有已知心血管疾病，作为筛查的话查血脂三项足够了。这个套餐包括了甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，化验费大概是20块钱。额外再加更精细的血脂项目，带不了多少有用的信息，反而化验费很快飙升到大洋甚至更高。

已经患病的人可能需要更精细的血脂检查，这属于相应疾病的管理，严格来讲已经超过了体检的讨论范围。

有些同学学得深，可能还听说过高胆固醇对心血管的危害要比高甘油三酯更明确，不需要专程去做甘油三酯。ta的说法没错，不过，我倾向于胆固醇和甘油三酯都要管，理由是：1.高甘油三酯对心血管系统的影响虽然不像高胆固醇那样扎实、明确，可是青壮年预期寿命长，日积月累的潜在风险也要警惕。2.甘油三酯化验成本不高，单项也就5元。3.青壮年单纯高甘油三酯血症很可能是代谢综合征的前奏，任其发展迟早要出现高血压、高血糖这些经典的心血管风险因素。

超重、肥胖：这个问题如果用历史的眼光来看，非常有意思。我们很早就知道了体重不能太低，也不能太高。后来发现光看体重判断块头还不够精确，应该考虑个头（身高）的影响，这期间就诞生过“体重÷身高”、“体重÷身高2”、“体重÷身高3”种种指标。用来用去发现“体重÷身高2”比较管用，这就是BMI。随着研究深入，我们发现体重超标的危害主要是脂肪带来的，如果你的体重主要是骨骼肌增长带来的，其实你还是比较健康的。脂肪对人体的影响也很有意思：不同部位的脂肪带来的风险竟然不一样！同样是皮下脂肪，囤积在腹部的皮下脂肪更坏一些。同样是脂肪，堆积在内脏的脂肪又要比皮下脂肪更讨厌。测量脂肪分布和内脏脂肪的准确方法是磁共振，配合计算机算法可以直接计算出脂肪分布、数量：

MRI测定体成分

只是磁共振太贵了，没个几千大洋根本下不来。所以，磁共振在医学科研的时候用得多，临床不太常用。有了MRI这把尺子，我们意外的发现腰围这种低科技在做过标准化之后，准确性还可以啵。

其它相对次要的，或者还有争议的因素，限于篇幅不再展开。大家也不必失望，上面那些因素控制好了，相当于能考80分呢！剩下的时间我倒想讲讲尴尬的现状：1.前面讲的那些可以预防的风险因素，都做过扎实的临床研究，可以带来明确可靠的益处。问题是这些研究针对的人群基本上都在40岁以上，对中老年有效的方法，对青壮年是否也足够有效，这本质上是全新的问题，需要认真做临床研究来验证。2.流行病学调查发现，青壮年存在上述风险因素的比例逐年增加，心脑血管疾病在青壮年当中也越来越多见。这种年轻化的趋势已经观察到很长一段时间了（也就是说，应该不是误差造成的假象）。

一方面，心脑血管疾病对青壮年的威胁逐渐增加，另一方面，相应的防控措施还有认识上的不足，这就是尴尬的现状。面对这些灰色领域，我们还是有思路的：先看有没有其它明确的益处？吸烟是最好的例子：不吸烟起码有预防癌症、慢性阻塞性肺疾病的明确益处，而且还能造福身边的人。所以，美国预防医学工作组（USPSTF）给控烟打了个最高等级的推荐：

USPSTF关于控烟的推荐

如果其它明确的益处还不是特别肯定，接下来再看有没有不好的影响？医疗措施带来的“不好影响”包括这几个维度：伤身、成本、误诊。我们拿测BMI为例，分析这方面的权衡。1.伤身：体重、身高测量完全没有创伤。2.成本：很低，单次测量≈0；速度快，时间成本也低。3.误诊：正如上文所说，肥胖的影响来自脂肪，通过BMI判断脂肪含量和分布，还有一定误差。加测腰围可以减少部分误判，同时发现BMI过高之后，首选行为干预（而非药物或者手术）进行治疗，这样下来误判造成的不良后果控制在合理范围内。所以，测体重也是USPSTF推荐的，只是等级稍微弱一点：

USPSTF关于成人肥胖的建议

温馨提示：今晚（年6月17日）23:59前完成资料提交的≤40岁男士都有资格申请免费心血管风险筛查。