在我国，肺癌的发病率和死亡率均居首位。其中肺鳞癌患者人数占肺癌总数的25%-30%，是肺癌中第二高发的类型，仅次于肺腺癌（40%）。其发病特点为男性高于女性，城市高于农村，发病率和死亡率均存在地域差异。新的学术理念需要传递，作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。为此，东方破晓-鳞状非小细胞肺癌免疫治疗案例大赛于线上隆重举行。
作者：重庆医院胸外科罗志林
作者简介
罗志林教授
重庆医院
重庆医院主治医师医学硕士
重庆市医学会微创外科专业委员会委员
重庆市中西医结合学会胸外科专业委员会委员
西南肿瘤防治学组委员
获年第六届胸外科青年医师菁英赛腔镜肺叶组云贵渝赛区冠军、西中国赛区亚军
病例详情
基本情况
男，63岁，因“痰中带血半年”入院于-02-22。
现病史：患者入院前半年，无明显诱因出现咳嗽、咯白痰，痰中混有鲜红血丝，院外未行特殊治疗。无气促、胸闷、胸痛等。
查体：身高cm，体重66kg，BMI：22。一般情况可，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；
既往史：无特殊；
个人史：吸烟史40余年，每天半包；无饮酒史；
婚育史、家族史：无特殊。
辅助检查
1、胸部CT提示：左肺门肿瘤性病变伴左上叶阻塞性肺炎、纵隔淋巴结增大，肺门血管被包绕。
2、纤支镜检查：左上叶固有段开口处新生物，考虑肺癌可能；
3、纤支镜活检病理提示：左上叶鳞癌。
4、肿瘤标志物检查：无明显异常。
5、其余相关检查：头颅MRI、骨扫描、腹部彩超未见转移征象。
临床诊断
1、左肺中央型鳞癌（c-T4NxM0IIIA期）（T4：侵及肺门大血管）
2、左上肺阻塞性肺炎
诊疗计划
1.基因检测（含免疫治疗相关指标）；2.新辅助，化疗联合免疫治疗（或靶向治疗）；3.若成功降期，及时手术；4.定期随访。基因检测结果：
1、因组织较少，未行PD-L1检测；
2、TMB15.4突变/百万碱基；
3、未检出EGFR、ALK、ROS-1、MET等常见驱动基因突变。
MDT讨论诊疗方案
1、患者局部晚期，直接手术存在无法达到R0切除的可能，且手术风险大；
2、患者无驱动基因突变，TMB值中等，存在免疫获益，故拟用化疗联合免疫治疗；
3、根据NCCN指南，患者鳞癌，化疗方案为白蛋白结合型紫杉醇mg+顺铂80mg，每三周一次（体表面积1.7m2）；
4、免疫治疗方案为信迪利单抗mg，每三周一次；
5、治疗期间予以充分营养支持及胸腺法新支持。
疗效评价
经四次白紫+顺铂、信迪利单抗新辅助治疗后（-03-10至-06-06），复查CT：PR。
复查PET-CT：
1、左上叶原发灶仍有代谢活性；
2、4L组、10组淋巴结轻度FDG摄取。
复查结果：
复查纤支镜：见左上叶固有段开口仍有新生物，其余支气管各处无明显异常；
头颅MRI：未见转移灶；
PET-CT：全身其余脏器未见转移灶；
心肺功能：正常。FEV1：3.07，实/预比.7%；MVV：.76，实/预比.1%。
第二次MDT讨论
再次MDT讨论（肿瘤科、呼吸内科、胸外科、放射科），考虑：
1、至此，患者经新辅助治疗，成功降期，手术时机出现；
2、患者经术前4次化疗联合免疫治疗，术中可能出现肿瘤组织疤痕化、粘连重等情况，且降期后的CT提示肺门血管仍有可能存在难以解剖的情况，故不排除左全肺切除的可能；
3、拟先行单孔胸腔镜探查，视术中情况决定具体手术方式。
最终术式：患者于-06-28在全麻下行单孔胸腔镜下左全肺切除+淋巴结清扫。
术中左全肺切除理由：
1、左上肺尖后段处仍可触及质硬肿块，周围组织呈瘢痕样改变，解剖前段及尖后段动脉困难，且周围多枚淋巴结融合；
2、肺裂发育欠佳，分离肺裂过程中组织较韧，显露左肺动脉基底干困难；
3、基于上述，左上肺叶切、袖式切除皆困难，于是行全肺切除。
术后病理：完全病理缓解（气管切缘无癌、淋巴结未见癌转移、肿块内未见癌细胞）
后续治疗
1、患者术后康复顺利，术后10天出院（-07-08）。
2、术后继续免疫治疗+化疗2次，原方案（-07-29至-09-10）
3、-09-10至今定期门诊随访。
术后一年半（-01）复查胸部CT、头颅MRI、腹部彩超，未见复发转移，
复查肿瘤标志物：未见异常。
病例小结
1、-02-22至-03-10明确诊断、完善基因检测、制订治疗方案；
2、-03-10至-06-06新辅助化疗+新辅助免疫治疗；
3、-06-28至-09-10手术及术后治疗；
4、-09-10至今随访观察。
专家简介
陈奇勋教授
医院
医院胸外科主任主任医师
浙江省医学会胸外科分会侯任主委
中国医师协会胸外科分会委员
浙江省医师协会胸外科分会副会长兼干事
浙江省医学会心胸外科外科分会常委
浙江省抗癌协会食管癌专业委员会侯任主委
浙江省抗癌协会肺癌专业委员会常委
浙江省医师协会微创外科协会委员
浙江省抗癌协会肿瘤营养委员会副主任委员
专家点评
对于可手术III期NSCLC患者，新辅助化疗/新辅助放化疗带来的生存获益有限。基于在晚期NSCLC中取得的重大成果，免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的应用备受
