No.1

医院

内镜所见：

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠黏膜充血、略粗糙。距肛门缘2-3cm直肠可见一大小约为0.8cm×0.8cm的局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面黏膜光滑、完整，隆起处质似呈弹性硬（活检2块）。

超声内镜检查示：

隆起处肠壁内可见一大小约为7.6mm×6.8mm的低回声占位病变，回声均匀，边界清楚，病变主要位于黏膜层和黏膜下层，隆起处肠壁的其余各层清晣、连续、完整。超声探測范围内未见明显肿大的淋巴结。

内镜诊断：

直肠局限性隆起（距肛门缘2-3cm），考虑为神经内分泌肿瘤，建议本院超声内镜检查。超声内镜诊断：直肠局限性隆起（距肛门缘2-3cm），考虑为神经内分泌肿瘤，病变主要位于黏膜层和黏膜下层，建议内镜下切除。

心得体会：

该病例，自己起初认为是脂肪瘤，后经带教老师查看，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，并做了超声内镜进一步证实为神经内分泌肿瘤。

内镜检查在神经内分泌肿瘤的发现、诊断、活检、治疗及术后随访方面有着不可替代的重要作用，而超声内镜检查则对于黏膜下肿物的起源、大小及与周围脏器毗邻关系有较准确的评估，同时可对后续内镜处理起到指导作用。

神经内分泌肿瘤内镜下多表现为椭圆形、半球状隆起或息肉样隆起，表面或可见迂曲的血管，也可表现为溃疡或肿物生长。超声内镜的检查则提示神经内分泌肿瘤大多来源于黏膜层及黏膜下层，为低回声及中-低回声（占78%），提示病变较为表浅，可进行后续内镜下治疗。

通过这个病例的学习，使得自己对于神经内分泌肿瘤的认识更全面了，以后的工作中对于隆起性病变应仔细鉴别，以免漏诊、误诊。

内镜所见：

食管略粗糙，食管胃交界线距门齿约38cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体下部至胃窦小弯侧可见一凹陷型病变（上界距门齿约为52cm），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂、局部溃疡形成，溃疡底覆以少量白苔，病变质脆触之易出血（向患者及其家属交待病情后，患者及其家属同意不取活检)。余胃窦部黏膜充血、略粗糙。所见十二指肠球部及降部木见明显异常。

内镜诊断：

胃癌（上界距门齿约为52cm），病变主要位于胃体下部至胃窦，建议本院病理会诊。

心得体会：

该患者外院胃镜检查明确诊断为胃角癌，患者为求进一步检查及治疗医院，门诊常规行胃镜检查。

首先由我进行常规胃镜检查操作，即将退镜时带教刘勇老师接过胃镜，对患者病变部位进行了重新拍照及留图。

事后刘勇老师送我一句话“永远记住，图片是拍给别人看的！”并且说：我们发现一个病灶，不能只局限于这个病灶本身，作为一名胃镜医生，你所拍的图片不仅要告诉别的医生这是个病变，而且要详细告知别的医生病变的大小、部位、与周围黏膜之间的距离关系以及病变与重要部位之间的关系，要让别的医生看到你的报告单对于该病变的治疗基本能够确定。

听了刘勇老师一席话，我深刻意识到了自己的不足，尤其对于这种细节的处理更是欠缺，在以后的工作中还需要不断的加强细节的处理，不断的完善自己，要永远记住“图片是拍给别人看的！”。

No.2

医院

内镜所见：

下咽后壁偏左可见浅表平坦型病变，病变表面黏膜粗糙，NBI+放大示IPCL分型为B1型。左侧梨状窝黏膜粗糙。距门齿为26-29cm6-ll点位、34-39cm7-3点位食管局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、略粗糙，距门齿35-37cm8-12点位食管可见一浅表平坦型病变，病变表面黏膜粗糙，NBI+放大示IPCL分型为B1型。

食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门及胃底未见明显异常。胃体下部小弯侧胃窦黏膜平薄，部分黏膜下血管透见，可见散在黏膜糜烂。幽门至十二指肠球部呈瘢痕样改变，瘢痕处幽门管变形，十二指肠球部前壁假憩室形成。所见十二指肠降部未见明显异常。

内镜诊断：

舌癌放疗后4年10个月，早期食管癌内镜下治疗后4年半。

1.食管局部黏膜瘢痕样改变（距门齿26-29cm及34-39cm），考虑为治疗后改变，建议追随。

2.食管浅表平坦型病变（距门齿约为35-37cm），考虑为早期癌或癌前病变，建议内镜下治疗。

3.下咽后壁偏左浅表平坦型病变，考虑为早期癌或癌前病变，建议内镜下治疗。

4.慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-2），建议密切追随，定期复查。

心得体会：

该患者是舌癌放疗后4年10个月，早期食管癌内镜下治疗后4年半（距门齿26-29cm及34-39cm），复查中又发现下咽及食管35-37cm早期病变。下咽后壁偏左侧病变碘染阳性改变，可见B1型血管，此处黏膜更薄，在剥离时更需要明确手术操作的技巧及切开的顺序，避免手术越做越困难。

在进行黏膜下注射后，第一刀应该由口侧低位向肛侧预切开；第二刀应高位侧进行预切开。此时完成全周预切开。然后由口侧向肛侧、由低位向高位侧进行剥离。

在食管病变剥离时也应该注意手术策略的选择，正确的手术策略会让手术事半功倍。这是一个食管35-37cm，8-12点位的病变。第一刀应该由口侧低位向肛侧进行预切开。第二刀再由高侧位由口侧向肛侧剥离，此时应该完成全周预切开。最后由口侧向肛侧由低位至高位进行“V”字型剥离。

内镜所见：

食管黏膜略粗糙，碘染色未见明显阳性病灶。食管胃交界线距门齿约为40cm。交界线至贲门4-7点位可见一表浅隆起型病变（0-IIa型，距门齿40-41cm），病变局部黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大示病变可见不规则的表面微结构；交界线至贲门可见散在糜烂灶（于1点位及8-9点位，分别活检）。

胃底及胃体黏膜未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙，局部可见糜烂灶（于幽门前区活检2块），幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1.贲门表浅隆起型病变（0-IIb型，距门齿40-41cm），考虑为早期胃癌或癌前病变，病变累及食管胃交界线；交界线至贲门可见散在糜烂灶（性质待病理），建议行内镜下治疗。

2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦为著（性质待病理），Hp（-），建议追随。

超声内镜：

病变处胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.25cm，病变处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。

超声内镜诊断：

贲门表浅隆起型病变（0-IIb型，距门齿40-41cm）,考虑为早期贲门癌或癌前病变，主要位于黏膜层，建议行内镜下治疗。

心得体会：

这是一个贲门浅表隆起型病变、累及交界线的患者，病理提示高级别上皮内瘤变。内镜下通过放大可见不规则表面微结构，超声内镜示病变处黏膜层增厚，结合病理结果，符合贲门早癌的诊断。

该患者目前已行内镜下黏膜剥离术（ESD），其术前胃镜及手术过程给我很多启发。在观察贲门口病变时，要让患者深吸气让贲门口黏膜充分暴露，观察病变与食管胃交界线的关系，若怀疑多处病变，则应多点活检，分别送病理。

翻转镜身尽量拉近贲门病变，观察病变向贲门下生长范围。在手术的时候，由于此处活动性较大，且翻转镜身难以靠近病变、控镜困难，需要良好的控镜能力和手术策略。

在标记时应该选择正镜及翻转位进行，标记、注射完成后，应该翻转镜身从贲门下小弯侧向后壁及胃底预切开，第一刀预切开，右手控镜刀长固定进行。预切开至胃底侧时，刀头无法接触到黏膜时，采用右手控刀，向前推送Dual刀的方式进行。

充分预切开后由口至肛侧进行“V”字型剥离至接近交界线。然后正位进行剥离，优先切开口侧至前壁侧，将切开位置置于6点位方向，由口侧向前壁进行剥离，右手控镜，刀头长度固定，然后切开口侧至后壁至内镜可自由进入到黏膜下层，进行“V”字型剥离，上下“会师”。

No.3

医院

内镜所见：

距门齿17-21cm食管环周呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜粗糙、颗粒样改变，瘢痕处食管腔环形狭窄，普通内镜均无法通过，狭窄以下情况不清楚。在征得患者及家属同意后行内镜下水囊扩张，扩张过程顺利，扩张后未见明显出血、穿孔等，扩张顺利结束。

扩张后内镜可顺利通过，余食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

肺癌放化疗后6年余

1.食管环周瘢痕（距门齿17-21cm），放疗后改变？瘢痕处食管环形狭窄，行内镜下扩张。

2.建议禁食1天，卧床休息，1天。

3.建议密切观察病情，对症治疗。

心得体会：

本例患者是右肺小细胞肺癌放化疗后6年余伴吞咽困难的中老年女性患者。行内镜检查后发现食管环周瘢痕改变，考虑放疗导致食管狭窄。患者共行8次内镜下球囊扩展术治疗后，进食情况得到明显改善。

根据吞咽困难症状轻重根据Stooler分级，可分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级五个级别。能进食各种食物为0级；能进固体软食为Ⅰ级；能进半流质食物为Ⅱ级；能进流质食物为Ⅲ级；无法进食任何食物为Ⅳ级。随着内镜技术的发展，内镜下治疗吻合口狭窄，以其风险小、效率高、创伤小、并发症少、费用较低等优点被患者接受，成为治疗食管术后狭窄的主要方法。

目前用于食管吻合口狭窄的治疗主要有探条扩张术、激光、微波切割术、球囊扩张术、永久性支架扩张术和暂时性支架扩张术等。

探条扩张法：将内镜插至食管吻合口狭窄上方，直视下通过内镜活检孔将引导钢丝插过狭窄段约10cm，退出胃镜，保留导丝，沿导丝置入沙氏探条扩张器，依次选择直径由小到大的探条，以吻合口狭窄处为中心机械扩张5～6次，扩张至12～15mm。每根探条留置5～10min。

扩张术毕拔除探条及导丝，再次置入内镜察看吻合口狭窄处有无出血、撕裂及吻合口、残胃有无肿瘤复发等情况发生。探条扩张术治疗食管狭窄时应注意：术前尽可能使患者食管清洁，以使手术视野清晰；扩张时动作轻柔，不粗暴，扩张充分但不过分，逐级更换探条，不可越级选择；扩张时若遇阻力增大时，宜将扩张速度放缓慢，待探条在狭窄处停留10min充分扩张后再换用大一号探条扩张，可反复机械扩张，动作不宜粗暴。

球囊扩张法：常规胃镜检查，观察食管狭窄部位及程度，将球囊导管从活检孔道插入，在内镜直视下将球囊导管通过狭窄部位，当狭窄环位于球囊正中位置后缓慢注水，通过外接压力泵控制球囊压力,一般加压至4ATM。根据患者耐受情况持续扩张1～3分钟，然后球囊放气，间隔约5分钟再重复操作2～3次。扩张结束后退出扩张球囊，胃镜进入已扩开的狭窄段，观察狭窄的扩张程度及有无出血等并发症的发生。需多次扩张者应间隔7～14天。内镜下球囊扩张术操作一定要轻柔，并行反复多次逐步扩张球囊，不能一次性把球囊扩大到最大直径，以减轻食管黏膜的损伤和防止消化道出血及食管穿孔等并发症的发生。

内镜下扩张术的适应证有：①各种病因导致的消化道非活动性炎性狭窄者；②消化道术后吻合口狭窄者，③贲门失迟缓症、Oddi括约肌功能障碍者；④消化道瘢痕性狭窄者；⑤不能切除的晚期消化道肿瘤的姑息性扩张；⑥消化道发育异常者，如食管环；⑦异物或结石引起的狭窄。

扩张并发症：

1．穿孔：一旦发生，可有剧烈胸痛、出冷汗及发热，继发纵隔及胸腔感染，口服液体造影剂X线检查，可见造影剂漏出食管外及纵隔气影。一旦证实应立即禁食、输液、胃肠减压，应用抗生素。保守治疗无效者应进行手术治疗。

2．出血：扩张后若反复大量呕吐鲜血，应考虑活动性出血，可重新行内镜检查及镜下止血，并全身用药。

3．感染：发生机会较少，但不可忽视扩张创面引起局部感染及反流误吸导致的呼吸道感染，一旦发生应积极处理。

4．反流性食管炎：发生率较高，目前主张治疗后常规抗反流治疗。常规服用制酸剂及黏膜保护剂。

5．狭窄复发及再狭窄：食管狭窄扩张后部分患者会近期复发，可再行扩张。

内镜所见：

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。结肠及直肠可见多发息肉（距肛门缘约84cm、82cm、80cm、18cm、10cm、9cm），大者约0.8cm×1.0cm。

在征得患者及家属的同意后，应用圈套器行内镜下息肉切除，切除顺利，治疗后创面处局部可见少量渗血，观察5min无明显渗血及活动性出血，切除后未见明显穿孔，切除顺利结束，共切除6枚息肉（送检5枚）。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠黏膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。

内镜诊断：

1.结直肠多发息肉（性质待病理），距肛门缘约84cm、82cm、80cm、18cm、10cm、9cm，行经内镜结肠息肉切除术。

2.流食3天，卧床休息5天，密切观察病情，对症治疗。待术后病理回报后门诊随诊。

心得体会：

本例是结肠多发小息肉患者，经内镜下热圈套器切除。结肠息肉是结肠常见病、多发病，在日常结肠镜检查中，80%~90%的息肉小于1cm。因此我们有必要了解一下结肠微小息肉的治疗。结肠息肉的切除有利于预防结肠癌、治疗效果和后续肠镜筛查策略的制定。

低风险患者在治疗后5~10年内复查肠镜，高风险患者在治疗后3年内复查肠镜，若复查未见异常，时间间隔可延长至5~10年。（低风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤，直径均10mm；高风险腺瘤：发现3个以上腺瘤，或其中有1个腺瘤直径大于10mm或有1/3绒毛结构或高级别上皮内瘤变。）

结肠息肉按大小分为微小息肉（1-5mm），小息肉（6-10mm）和大息肉（10mm）。微小或小息肉的最佳处理方式并非易事。1-5mm息肉癌变风险几乎可以忽略不计，近期研究表明6-9mm息肉癌变风险小于1%，传统腺瘤癌前病变发生率为50%，而锯齿状息肉为8%~10%，这一发病率大大超过了结直肠癌终生发病率（50岁以下为5%~6%），癌变风险小。

采用最安全有效的方法切除数量巨大的小于10mm的息肉是非常重要的。即使每个小息肉的切除风险比大的病变要低得多，但在检查中，切除小于10mm的病变所引起的并发症的绝对数量可能会超过较大的病变所导致的并发症（有风险）。

下面我们一起来看对于微小息肉常见的切除方法。

（1）冷/热活检钳除法

冷活检钳除法简单易行，回收病理简单，适用于对微小息肉的切除，但对4～5mm息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤，甚至出血、穿孔等并发症。操作过程中应夹住息肉头端，适当上提，与肠壁保持适当距离，当息肉蒂部出现发白（富士山征）时，停止电凝，钳除病变。应注意的是，切除息肉不易过大，否则会造成通电时间延长，增加全层损伤的风险。

（2）冷/热圈套切除法

适用于不同大小隆起型病变（Ⅰp型、Ⅰsp型）以及小型（2cm）Ⅰs型病变的切除。小型Ⅰp型病变，圈套切除相对简单，可采用冷或热圈套切除，切除时应在保证完整切除病变同时，保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离，收紧圈套后，应抖动圈套器，观察有无周围正常肠黏膜一并套入，防止损伤肠壁。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部，而后行圈套切除，此法相对安全，降低切除后出现不可控出血的风险。需要注意的是，圈套时应尽量操作视野清晰，避免将尼龙绳或钛夹一并套入，造成息肉无法切除或电凝综合征。因此，术中应避免切除时电凝时间过长（非蒂部较粗原因），术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血，对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。

（3）电凝灼除

将圈套器缩入鞘内，头端仅伸出0.5~1mm，充当单极，接触病变，实施电凝。对一些小病变的处理，可达到类似氩气刀效果，对多发病变而言，采用此法治疗效率高，快捷。

内镜下结肠微小息肉切除方法多种多样，可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时，息肉的切除也遵循着共同的原则，需要我们尽量去遵循，才能保证医疗过程安全有效，患者从中受益。

作者：小早来源：早诊早治与健康

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