肿瘤溶解综合征（TLS）是一种危及生命的并发症，包括高尿酸血症，高钾血症，高磷血症和归因于细胞内内容物释放的低钙血症。虽然传统上与化疗后的白血病和淋巴瘤相关，但也有报道可发生于实体恶性肿瘤。来自波士顿的ThomasH.Shin教授等报道了一例肺类癌切除术出现肿瘤溶解综合征的罕见病例。文章发表在近期的ATS杂志上。

TLS包括一系列与快速增殖或大肿瘤治疗相关的代谢并发症-最常见于全身化疗。虽然大多数实体瘤风险低，但晚期实体肿瘤具有治疗后TLS的中等风险。在高风险患者中，恶性肿瘤患者占3.6％，这使得TLS成为实体瘤中罕见的事件。

患者，男性，61岁，从不吸烟，既往有胰岛素依赖型糖尿病，高血压和高脂血症，最初的症状为咯血，伴有疲劳和劳累性呼吸困难。胸部CT，右肺下叶中央型肺癌，病灶大小为5.3x4.2x4.2cm，邻近下肺动脉和右中叶静脉，包裹中间支气管远端（图1）。没有明显的纵隔淋巴结肿大。支气管超声引导下肿块活检，活组织检查的免疫组化检测提示突触素和嗜铬粒蛋白阳性。流式细胞分析显示主要为CD45negCD56hiCD14lo。病理诊断为典型类癌。

图1

随予以中下肺叶切除，以完全切除肿瘤。术前肺功能检查显示FEV1为2.89L（85％），DLCO为92％。术前实验室检测：谷氨酸为4.7mmol/L，血尿素氮（BUN）为30mg/dL，肌酐（Cr）为1.8mg／dL，钙为8.9mg/dL。未获得术前磷酸盐水平。手术室纤维支气管镜检查未见明显异常。后外侧开胸保留肋间肌。尽管术前CT提示肿瘤临近心房，但术中可以在心包外分离下肺静脉。由于肿瘤侵犯了中叶静脉，于是接下来在肺裂中分离肺动脉分支。肺动脉分支分离提供了足够的空间来切除中叶静脉，随后在心包外将其分离。最后将支气管分开并用肋间皮瓣覆盖残端。手术时间min，估计失血量mL，术中出血mL，尿量mL。无术中低血压。

术后第4小时常规实验室检查显示高钾血症（6.0mmol/L），高磷血症（4.2mg/dL），BUN升高（30mg/dL）和Cr（1.74mg/dL）升高。血清钙9.0mg/dL正常。将患者维持在50cc/hr的生理盐水输注并且产生足够的尿量。术后第1天，患者在高钾血症（6.3mmol/L），高磷血症（5.0mg/dL）和BUN/Cr升高（分别为49mg/dL和3.14mg/dL）的情况下出现间歇性头晕。心电图显示没有急性变化。实验室检查提示存在肿瘤溶解综合征的可能。另外的检测提示血清尿酸水平升高11.2mg／dL，但乳酸脱氢酶正常（U/L）。为了治疗电解质失衡，予以静脉注射胰岛素/右旋糖和沙丁胺醇吸入，开始使用别嘌呤醇和聚苯乙烯磺酸钠，并且生理盐水输注增加至75cc/hr。在术后第2天，患者有14次复杂性心动过速，随后12导联心电图显示新发ST段抬高。心肌酶升高（肌钙蛋白达到峰值0.46ng/mL），经胸超声心动图未发现任何缺血性改变或室壁运动异常。鉴于这些发现和缺乏心脏症状，他的表现不太符合急性冠状动脉综合征，更符合术后心包炎。在术后第3天，开始静脉使用呋塞米进行利尿，目标负液体平衡为至mL/天。术后其他症状平稳，电解质逐渐正常化，术后第5天出院，病理证实为5.5x4.5x4.0cm的典型类癌，无局部淋巴结转移和切缘阴性（pT3N0R0）。免疫组化显示突触素，嗜铬粒蛋白，CD56高表达，Ki-67低表达，而TTF1，CK7和CK20阴性，与典型的支气管类癌一致。虽然没有坏死的影像学或病理学证据，但肿瘤非常易碎。

讨论

TLS是一种可能危及生命的紧急情况，其特征在于由于肿瘤细胞快速破坏后细胞内成分的释放导致血清化学紊乱，最常见于接受化疗后的血液系统恶性肿瘤患者。目前的指南将实验室TLS与临床TLS区分开来，其中后者包括血清肌酐升高，心律失常，癫痫发作或死亡。实验室TLS的Cairo-Bishop定义包括治疗前3天或治疗后7天内的任何两种紊乱：高尿酸血症≥8mg/dL或比基线增加25％，高钾血症≥6mEq/L，高磷血症≥4.5mg/dL，和低钙血症≤7mg/dL。

据作者所知，该病例代表了TLS在非小细胞肺癌（NSCLC）中的第11例报告以及手术切除后首次与支气管类癌相关的TLS报告。NSCLC中先前的TLS病例与化疗和放疗以及无已知触发的自发事件相关。事实上，TLS在其他疾病中的报道包括非全身治疗和其他压力因素后TLS，包括手术和麻醉，偏离传统思想。

TLS治疗是使用利尿剂的基础上进行积极的静脉补液，排出尿酸和钾。这与肺切除患者的治疗相矛盾，其标准治疗是尽量减少静脉输液。此外，伴随TLS的患者保守的液体管理存在发生急性肾损伤的风险，使得辨别上述实验室结果的病因具有挑战性。

这例患者电解质异常的程度超出了脱水预期。这种并发症发生的确切机制仍然不确定，但可能与分离静脉结构之前处理中央大块肿瘤相关。该病例提示即使没有化疗，TLS也是肿瘤切除术后潜在的术后并发症。值得注意的是，术前Cr略微升高可能使患者易患TLS，因此在治疗轻度肾功能不全的手术患者时需要额外注意。呋塞米治疗直到术后第3天才开始，以确保在利尿前有充分的肾脏灌注。作者认为避免与肺切除和随后TLS相关并发症的关键是：1）明智的水合作用平衡足够的肾脏灌注与液体超负荷;2）早期给予别嘌呤醇以避免与高尿酸血症相关的肾脏并发症;3）避免钙给药以避免与高钙血症相关的肾脏并发症。虽然葡萄糖酸钙在预防高钾血症相关的心脏事件方面是有效的，但是由于没有急性心电图改变和葡萄糖酸钙加剧尿酸沉淀，可以避免给药。

作者报道了与肺部典型类癌相关的第一个TLS病例，并首次在肺切除术后报告。尽管很少见，但该病例强调了了解这一并发症的重要性，因为其给治疗带来了挑战，需要在管理TLS和肺切除后生理学之间取得平衡。

原文题目：TumorLysisSyndromeafterBilobectomyforTypicalCarcinoidTumoroftheLung